BAB III
TINJAUAN KASUS
I. SUBYEKTIF
1. Identitas
1. Identitas
Nama
bayi : by Ny “ N “
Umur : 0 hari
Tgl :
31 Oktober 2008
PB / BB : 51 cm / 3700 gr
Jenis
kelamin : Perempuan
Kelainan
congenital : Tidak ada
Nama
ibu : Ny “ N “ Nama suami : Tn.R
Umur : 22 th Umur : 35 th
Suku / bangsa : Jawa/INA Suku / bangsa
: Jawa/INA
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Panjunan Alamat : Panjunan
2. Anamnesa
Pada tanggal 31 0ktober 2008 jam
: 08.00 WIB
a. Riwayat penyakit selama kehamilan
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah
menderita penyakit hipertensi, keracunan kehamilan, penyakit kelaimin dan
penyakit infeksi lainnya.
b. Kebiasaan saat hamil
Nutrisi
Ibu mengatakan pada waktu hamil ibu makan
3 kali/hari, dengan menu nasi, lauk pauk, sayur dan terkadan buah dan susu. Ibu
minum air putih 6-8 gelas/hari.
Obat-obatan
Selama hamil ibu mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan/jamu kecuali obat dari bidan
Merokok
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan
merokok.
c. Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan : spontan B
Ditolong oleh : Bidan
Ketuban pecah : spontan Jam
: 05.15 WIB Warna :
Jernih
Placenta :
Normal Berat : 500 gr Tebal : 2 cm
Lama persalinan : Kala I : tidak
terkaji
Kala
II : 20
Menit
Kala
III : 5 Menit
Komplikasi persalinan : Tidak
ada
Bayi baru Lahir : Baik
APGAR
score : 7-8
|
Gejala
|
0
|
1
|
2
|
|
· Frek. Jantung
· Usaha nafas
· Tonus Otot
· Refleks
· Warna kulit
|
( )Tidak
ada
( ) Tidak
ada
( )
Lumpuh
( ) Tdk
bereaksi
( ) Biru
|
(√ ) < 100
( )
lambat, tdk teratur
( √)
Ekstermitas flexy sedikit
( )
gerakan sedikit
(√ ) Badan merah, Ekstermitas biru
|
( ) >
100
( √) Menangis kuat
( )
Gerakan Aktif
(√ ) Menangis
( )
Seluruh badan merah
|
|
Gejala
|
0
|
1
|
2
|
|
· Frek. Jantung
· Usaha nafas
· Tonus Otot
· Refleks
Warna kulit
|
( )Tidak
ada
( ) Tidak
ada
( )
Lumpuh
( ) Tdk
bereaksi
( ) Biru
|
( ) <
100
( )
lambat, tdk teratur
( √)
Ekstermitas flexy sedikit
(√ ) gerakan sedikit
( ) Badan
merah, Ekstermitas biru
|
(√ ) > 100
( √) Menangis kuat
( )
Gerakan Aktif
( )
Menangis
(√ ) Seluruh badan merah
|
d. Keadaan jalan nafas
§ Dilakukan penghisapan lendir
§ Masase jantung : tidak dilakukan
§ Oksigen :
tidak dilakukan
e. Therapy :
Vitamin K dan salep mata tetrasiklin
II. OBYEKTIF
. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
BBL : 3700 gr
PBL : 51 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar
dada : 36 cm
Suhu : 36,8º C
RR : 30 x / mnt
AS
: 7-8
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : bersih,pertumbuhan rambut
merata,cepal hamatom (-), caput
succedenum (-),
fontanela mayor dan minor belum menutup
Muka : Simetris, jarak kantus normal,
tidak oedema.
Mata : simetris,sclera
tidak ikterus, reflek cahaya +/+, kelainan -/-, terdapat salep mata tetrasiklin
Hidung : bersih , tidak ada polip, tidak ada
kelainan, tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga : simetris, tidak ada serumen
Mulut : palato skisis (-), labio skisis (-)
Leher : pembesaran kelenjar
limfe (-), pembesaran vena jugularis (-) , tidak ada webbed neck, tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid.
Dada : simetris, tidak ada kelainan,
tidak ada tarikan rongga dada, tidak ada witten milk, tidak ada wheezing dan
ronchii.
Tali pusat : tidak ada perdarahan, tidak ada tanda –
tanda infeksi
Punggung : tidak ada kelainan
Ekstremitas
: simetris,lengkap, tidak ada gangguan pergerakan.
Genetalia
: labia mayor (+),labia minor (+), tidak ada kelainan kongenital, tidak
ada perdarahan
Anus : tidak atresia ani
Refeks
Reffleks menghisap : +
Refleks Mencari : +
Refleks morro : +
Refleks menggenggam : +
Refleks Babinski : +
3.3 ACCESMENT
3.3.1 IDENTIFIKASI
DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Bayi Baru Lahir Fisiologis usia 3 jam
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan :
·
Merawat
bayi dengan tekhnik aseptic dan septic
·
Observasi
tanda tanda vital
·
Berikan
ASI
·
Rawat
Gabung
·
Perawatan
tali Pusat
3.3.2 IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
3.3.3
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA ATAU KOLABORASI
Tidak ada
3.4 PLAN
3.4.1 Perencanaan
·
Rawat bayi dengan tekhnik
aseptic dan septic
R/ Diharapkan tidak terjadi infeksi silang antara bayi dengan petugas
kesehatan
·
Observasi TTV
R/ Diharapkan KU dapat terpantau dengan baik
·
Rawat gabung
R/ Diharapkan ikatan kasih sayang antara ibu dan bayi semakin bertambah
·
HE tentang perawatan tali pusat
R/ Agar tidak terjadi infeksi
·
HE tentang personal hygiene
R/ Kebersihan Ibu dan Bayi terjaga
·
HE
tentang cara menyusui yang benar
R/ Meningkatkan ikatan kasih saying antara ibu dan
bayi
·
Memandikan bayi
R/ Agar bayi bersih dari sisa cairan ketuban dan
darah
3.4.2
Pelaksanaan
1.
melakukan perawatan bayi sehari
hari
o
memandikn
bayi setelah 6 jam dan tidak ada komplikasi
o Memberikan ASI
o Melakukan perawatan tali pusat
o Mengganti baju dan gedong
2.
Melakukan observasi TTV
3.
Melakukan
rawat gabung antara ibu dan bayi
4.
memberi HE tentang
·
Perawatan tali pusat yaitu
dengan menjaga tali pusat agar tetap kering dan dijaga dari kotoran, mengganti
kasa setiap selesai mendi atau bila terkena kotoran
·
Memandikan
bayi setelah 6 jam dan tidak ada komplikasi
·
Cara
menyusui bayi yaitu dengan menempelkan perut bayi dengan dada ibu putting susu
harus masuk semua dan dipastikan tidak ada suara tambahan kecuali suara
menelan.
3.4.3
Evaluasi
S :
Ibu mengatakan merasa senang karena bayinya sudah lahirdalam keadaan normal dan
sehat
O :
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
HR : 140 x/menit
BB :
3700 gram
BAB :
Mekonium 2x
BAK :
Jernih 3x
A :
Bayi Baru Lahir fisiologis usia 0 hari
P : - Memberi HE tentang
·
Cara meneteki yang benar
·
ASI exklusif
·
Perawatan tali pusat
·
Imunisasi
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon