STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (S A K) KARDIOVASKULER

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (S A K)

RUANG KARDIOVASKULER

RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA

I.          PENYAKIT GAGAL JANTUNG KONGESTIF

Definisi :

Gagala jantung kongestif adalah gagal serambi kiri/kanan dari jantung mengakibatkan ketidak mampuan untuk memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan kongestif pulmonal dan sistemik, karena diagnostik dan terapeutik berlanjut. Gagal jantung kongestif selanjutnya dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas.

Data Dasar Pengkajian Pasien

1.      AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Gejala       :

§  Keletihan/ kelelahan terus menerus sepanjang hari

§  Isnsomnia

§  Nyeri dada dengan aktivitas

§  Dispnea pada istirahat atau pengerahan tenaga

§  Gelisah, perubahan status mental (latergi)

Tanda       : Tanda vital berubah pada aktivitas

2.      SIRKULASI

Gejala :

§  Riwayat hypertensi, Infark Myocard baru/ akut, episodeGJK sebelumnya, penyakit jatup jantung, bedah jantung, endokarditis, SLE, anemia, syok septik.

§  Bngkak pada kaki, telapak kaki, abomen, “ sabuk terlau ketat” (pada gagal jantung kanan)”.

Tanda       :

§  TD mungkin rendah (gagal pemompaan), normal (GJK ringan atau kronik), tinggi (kelebihan beban cairan/peningkatan TVS)

§  Tekanan nadi, mungkin menyempit, menunjukkan penurunan volume sekuncup.

§  Frekuensi jantung, takikardia (gagal jantung kiri).

§  Irama jantung, disaritmia, mis. Fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel primatur/ takikardia, blok jantung.

§  Nadi apikal, PMI mungkin menyebar beribah posisi  secara inferior kiri.

§  Bunyi jantung, S 3 (gallop) adalah diagnostik, S 4 dapat terjadi, S 1 & S2 mungkin melemah.

§  Murmur siatlik dan diatolik dapat menandakan adanya   stenosis katup atau insufisiensi.

§  Nadi, Nadi perifer berkurang, perubahan dalam kekuatan denyut dapat terjadi, nadi sentral mungkin kuat, mis. Nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat

§  Warna, kebiruan, pucat, abu-abu, sianotik.

§  Punggung kuku, pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat.

§  Hepar, Pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis.

§  Bunyi napas, krekels, ronki.

§  Edema, mungkin dependen, umum, atau pitting, khususnya pada ekstrimitas; DVJ.

3.      INTEGRITAS EGO

Gejala       :

§  Ansietas, kuatir, takut.

§  Stress yang berhubungan dengan penyakit/keprihatinan finansial (pekerjaan, biaya perawatan, medis).

Tanda       :

Berbagai manifstasi perilaku, mis. ansietas, marah, ketakutan, mudah tersinggung.

4.      ELIMINASI

Gejala       :

§  Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih pada malam hari.

§  Diare/ konstipasi.

5.      MAKANAN/CAIRAN

Gejala       :

§  Kehilangan nafsu makan, mual/muntah,penambahan berat badan signifikan.

§  Pembengkakan pada ekstrimitas bawah.

§  Pakaian, sepatu terasa sesak.

§  Diit tinggi garam/ makanan yang telah diproses, lemak, gula, kafein.

§  Penggunaan diuretik

Tanda       :

§  Penambahan berat badan cepat.

§  Distensi abdomen (site), edema (umum, dependen, tekanan, pitting).

6.      HIEGINE

Gejala : Keletihan/ kelelahan selama aktivitas perawatan diri.

Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

7.      NEUROSENSORI

Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.

Latergi, kusut pikir, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung.

8.      NYERI /KENYAMANAN

Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri Abdomen Kanan Atas (A KaA), sakit otot.

Tanda : Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit (merik diri), perilaku melindungi diri.

9.      PERNAPASAN

Gejala :

§  Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal.

§  Batuk atau dengan tanpa sputumRiwayat penyakit paru kronis.

§  Penggunaan bantuan pernafasan, Mis. oksigen & medikasi.

Tanda :

§  Pernapasan, takikardia, napas dangkal, pernapasan labored, penggunaan otot aksisoris pernapasan, nasal flaring.

§  Batuk, kering/nyaring/nonprodiktif atau mungkin batuk terus menerus dengan atau tanpa pembentukan sputum.

§  Sputum, mungkin bersemu darah, merah muda/ berbuih (edema pulmonal).

§  Bunyi napas, mungkin tidak terdengar, dengan krakles basilar dan mengi.

§  Fungsi mental, mungkin menurun, latargi, kegelisahan.

§  Warna kulit pucat/sianotik.

10.   KEAMANAN

Gejala       :

Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan tonus otot, kulit menebal.

11.   INTERAKSI SOSIAL

Gejala : Penurunan keikut sertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

12.   PEMERIKSAAN DIAGNOTIK

§  EKG, Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia dan kerusakan pola mungkin terlihat, Disaritmia, mis. takikardia, fibrilasi atrial, mungkin sering terdapat pada KVP. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 mingu atau lebih  setelah infark myokard menunjukkan adanya aneurismeventrikel (dapat menyebabkan gagal/disfungsi jantung).

§  Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram dopple) dapat menunjukkkan adanya dimensi perbesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup, atau area pnurunan kontraktilitas ventrikular.

§  Skan Jantung (Multigated Acquisition / MUGA) : tindakan penyuntkan fraksi dan  memperkirakan gerakan dinding.

§  Kateterisasi jantung, tekanan abnormal mungkin merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan versus  sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi. Juga mengkaji patensi arteri koroner. Zat kontras disuntikkan ke dalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi/ perubahan kontraktilitas.

§  Rontgen dada, dapat menunjukkan pebesaran jantung, bayangan menunjukkan dilatasi/hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal. Kontur abnormal, mis. bulging pada perbatasan jantung kiri, dapat menunjukkan aneurisme ventrikel.

§  Enzim Hepar, meningkat dalam gagal/kongesti hepar.

§  Elektrolit, mungkin berubah karena perubahan cairan/ fungsi ginjal terapi diuretik.

§  Oksimetri nadi, saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika GJK akut memperburuk PPOM atau GJK kronik.

§  AGD   : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini), hypoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).

§  BUN, Kreatinin, peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal, kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.

§  Albumin/ transferin serum, mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan protein atau penurunan sistesis protein dalam hepar yang mengalami kongesti.

§  HSD ; Mungkin menunjukkan anemia, polisetemia, atau perubahan kepekatan menandakan retensi air. SDP mungkin meningkat, mencerminkan MI baru/akut, perikarditis, atau status infeksiun lain.

§  Pemeriksaan tiroid, peningkatan aktivitas tyroid menunjukkan hiperaktivitas toroid;  sebagai pre pencetus GJK.

PRIORITAS KEPERAWATAN

1.      Peningkatan kontraktilitas myokardial/fungsi sistemik

2.      Penurunan kelebihan volume caian.

3.      Mencegah komplikasi

4.      Memberikan informasi tentang penyakit/prognosis, terapi yang dibutuhkan serta pencegahan kekambuhan.

TUJUAN PEMULANGAN

1.      Curah jantung mencukupi untuk kebuthan individual.

2.      Komplikasi teatasi/tercegah.

3.      Tingkat aktivias optimum/fungsi tercapai kembali.

4.      Proses/ prognosis penyakit serta regimen terapeutik dimengerti.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Curah jantung menurun, berhubungan dengan :

§  Perubahan kontraktilitas myokardial/ perubahan inotropik.

§  Perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik.

§  Perubahan strujtural (kelainan katup, aneurisme ventikrllar).

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Peningkatan frekuensi jantung (takikardi), disaritmia, perubahan gambaran pola EKG.

§  Perubahan tekanan tekanan darah (TD) hipotensi/hipertensi

§  Bunyi jantung ektra (S3, S4)

§  Penurunan haluaran urine.

§  Nadi perifer tidak teraba.

§  Kulit dingin kusam, diaforosis.

§  Ortopnea, krakles, JVD, perbesaran hepar, edema.

§  Nyeri  dada.

KRITERIA EVALUASI :

§  Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disaritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung (mis. parameter hemodinamik dalam batas normal, haluaran urine adekuat).

§  Melaporkan penurunan episode dispnea, angina.

§  Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

TINDAKAN /INTERVENSI :

§  Mandiri :

§  Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi, irama jantung (dokumentasikandisritmia bila tersedia telementri).

§  Catat bunyi jantung

§  Palpasi nadi perifer.

§  Pantau Takanan Darah

§  Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.

§  Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan/konsentrasi urine.

§  Kaji perubahan sensori, contoh latargi, bingung, disorientasi, cemas, dan depresi.

§  Berikan istirahat psikologis dengan lingkungan tenang, menjelaskan manajemen medik/keperaeatan, membantu pasien menghindari situasi stress, mendengar/berespons terhadap ekspresi perasaan takut.

§  Berikan pispot di samping tempat tidur, hindari aktivitas respon valsalva, contoh. mengejan selama defekasi, menahan napas selama perubahan posisi.

§  Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut, dorong olah raga aktif/pasif, tingkatkan ambulasi/aktivitas sesuai toleransi.

§  Periksa nyeri tekan betis, menurunkan nadi pedal, pembengkakan, kemerahan lokal atau pucat pada ekstrimitas.

§  Jangan beri preparat digitalis dan laporkan ke dokter bila perubahan nyata terjadi pada frekuensi jantung atau irama atau tanda toksisitas digitalis.

§  Kolaborasi

§  Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai dengan indikasi.

§  Berikan obat sesuai dengan indikasi (mis.  Diuretik, Vasodolator, Captoril, Digoksin, Morfin sulfat, Tranquilizer/sedatif, Anti kuagulan, dll)

§  Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai indikasi, hindari cairan garam.

§  Pantau / ganti elektolit.

§  Pantau seri EKGdan peubahan foto dada.

§  Pantau pemeriksaan laboratorium, mis. BUN, Kreatinin, AST, LDH.

§  Siapkan untuk insersi /mempertahankan alat pacu jantung bila diindikasikan.

§  Siapkan pembehadan sesuai indikasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Intoleransi aktivitas, berhubungan dengan :

§  Ketidak seimbangan antara suplai oksigen / kebutuhan

§  Kelemahan umum

§  Tirah baring lama/ imobilisasi

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Kelemahan, kelelahan.

§  Dispnea

§  Pucat

§  Berkeringat

KRITERIA EVALUASI :

§  Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri.

§  Mencapai meningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital DBN selama aktivitas.

TINDAKAN /INTERVENSI :

§  Mandiri :

§  Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, dieretik, penyekat beta.

§  Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardia, diaritmia, dispnea, berkeringat, pucat.

§  Kaji presipitator/ penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.

§  Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas

§  Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi., selingi peroode aktivitas dengan periode istirahat.

§  Kolaborasi

Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.

DIAGNOSA KEPERWATAN :

Kelebihan volume cairan, berhubungan dengan :

• Menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)
• Meningkatnya produksi ADH dan
• Retensi natrium/ air.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

• Ortopnea, bunyi jantung S 3.
• Oliguria, edema, DVJ, refles hepatojugularis positif.
• Peningkatan berat badan.
• Hipertensi.
• Distress pernapasan, bunyi jantung abnormal.

KRITERIA EVALUASI :

§  Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran.

§  Bunyi nafas bersih/ jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima.

§  Berat badan stabil, dan tidak ada edema.

§  Menyatakan pemahaman tentang/ pembatasan cairan individual.

TINDAKAN /INTERVENSI :

§  Mandiri

§  Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi.

§  Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam

§  Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowlere selama fase akut.

§  Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin. Berikan perawatan mulut/ es batu sebagai bagian dari kebutuhan cairan.

§  Timbang berat badan tiap hari.

§  Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen untuk edema  dengan / tanpa pitting ; catat adanya edema tubuh umum (anasarka).

§  Ubah posisi dengan sering. Tinggikan kaki bila duduk, lihat permukaan kulit, pertahankan tetap kering dan berikan bantalan sesuai dengan indikasi.

§  Auskultasi bunyi nafas, catat penurnan dan / atau bunyi tambahan, contoh krekels, mengi. Catat adanya peningkatan dispnea, takipnea, ortopnea, dispneanokturna paroksismal, batuk persisten.

§  Selediki keluhan dispnea ektrem tiba-tiba, kebutuhan untuk bangun dari tempat duduk, sensasi sulit bernapas, rasa panik atau ruangan sempit.

§  Pantau TD dan CVP (bila ada).

§  Kaji bising usus. Catat keluhan anoreksia, mual. distensi abdomen, konstipasi.

§  Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil tapi sering.

§  Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi.

§  Dorong untuk menyatakan perasaan sehubungan sehubungan dengan pembatasan.

§  Palpasi hepatomegali, catat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas/ nyeri tekan.

§  Catat peningkatan letargi, hipotensi, kram otot.

§  Kolaborasi

§  Pemberian obat sesuai indikasi, mis. Diuretik, Tiazid dengan agen pelawan kalium (aldakton).

§  Mempertahankan cairan/pembatasan natrium sesuai dengan indikasi.

§  Kolsil dengan ahli diet.

§  Pantau foto thorak.

§  Kaji dengan tornoket rotasi /flebotomi, dialisis atau ultrafiltasi sesuai indikasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

Pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi berhubungan dengan :

Perubahan membran kapiler alveolus, contohnya pengumpulan/perpindahan cairan kedalam area interstisial/alveoli.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Tidak diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.

KRITERIA EVALUASI :

§  Mendemonstrasikan ventilasi dan osigenasi adekuat pada jaringan ditunjukan oleh GDA / oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan.

§  Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan / situasi.

TINDAKAN /INTERVENSI :

§  Mandiri :

• Auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi.
• Anjurkan pasien batuk efektif, napas dalam.
• Dorong perubahan posisi sering.
• Pertahankan duduk dikursi/tirah baring dengan jkepala tempat tidur tinggi 20 – 30 derajat, posisi semi fowler, sokong tangan dengan bantal.

§  Kolaborasi :

• Pantau gambara seri GDA, nadi oksimetri.
• Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi.
• Berikan obat sesuai dengan indikasi (diuretik, bronkodilator)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Integritas kulit, kerusakaran, resiko tinggi terhadap :

§  Tirah baring lama.

§  Edema.

§  Penurunan perfusi jaringan.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.

KRITERIA EVALUASI :

§  Mandiri

• Lihat kulit. Catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/ pigmentasi, atau kegemukan/ kurus.
• Pijat area kemerahan atau yang memutih.
• Ubah posisi  sering di tempat tidur/ kursi, bantu latihan rentang gerak aktif dan pasif.
• Berikan perawatan kulit, meminimalkan dengan kelembaban/ekskresi.
• Periksa sepatu kesempitan/ sandal dan ubah sesuai kebutuhan.
• Hindari obat intramuskuler.

§  Kolaborasi

Berikan tekanan alternatif/ kasur, kulit domba, perlindungan siku/ tumit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, program pengobatan, berhubungan dengan :

Kurangnya pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubunan fungsi jantung/ penyakit/gagal.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Pertanyaan

§  Pertanyaan masalah/ kesalahan persepsi.

§  Terulangnya episode GJK yang dapat dicegah

KRITERIA EVALUASI :

§  Mengiedentifikasi hubunnan terapi (prognosa pengobatan) untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi.

§  Menyatakan tanda dan gejala yang memerlukan intervensi cepat.

§  Mengidentifikasi stress pribadi/ faktor resiko dan beberapa tekhnik untuk menangani.

§  Melakukan perubahan pola hidup/ perilaku yang perlu.

TINDAKAN /INTERVENSI :

§  Mandiri

• Diskusi fungsi jantung normal, meliputi informasi sehubungan dengan perbedaan pasien dari fungsi normal. Jelaskan perbedaan antara serangan jantung dan GJK.
• Kuatkan rasional pengobatan.
• Diskusi pentingnya menjadi seaktif mungkin tanpa menjadi kelelahan, dan istirahat diantara aktivitas.
• Diskusi pentingnya pembatasan natrium, berikan daftar kandungan natrium pada makanan umum yang harus dihindari/ dibatasi, dorong untuk membaca label makanan dan bungkus obat.
• Diskusikan obat, tujuan dan efek samping, berikan instruksi secara verbal dan tertulis.
• Anjurkan makan diet pada pagi hari.
• Anjurkan dan lakukan demonstrasi ulang kemapuan mengambil dan mencatat nadi harian dan kapan memberi tahu pemberian perawatan, contoh nadi nadi di atas dan di bawah frekuensi yang telah ditentukan sebelumnya, perubahan pada irama/regulasi.
• Jelaskan dan diskusikan peran pasien dalam mengonrol faktor resiko (contoh. merokok) dan dan faktor pencetus atau pemberat ( contoh diet tinggi aram, tidak aktif /terlalu aktif, terpajan pada suhu ekstrem).
• Bahas ulang tanda/ gejala yang memerlukan perhatian medik, contoh peningkatan berat badan cepat, edema, napas pendek, peningkatan kelelahan, batuk, hemoptisis, demam.
• Berikan kesempetan pasien /orang terdekat untuk menanyakan, mendiskusikan masalah dan membuat perubahan pola hidup yang perlu.
• Tekankan pentingnya melaporkan tanda/ gejala toksisitas digitalis, contohnya terjadinya gangguan GI dan penglihatan, perubahan frekuensi nadi/ irama, memburuknya gagal jantung.

§  Kolaborasi

Rujuk pada sumber di masyarakat/ kelompok pendukung sesuai indikasi.

II.       ANGINA PEKTORIS

Definisi :

Gejala klasik penyakit arteri koronaria adalah nyeri – angina disebabkan oleh tidak adekuatnya aliran oksigen terhadap myokardium. Angina mempunyai 3 bentuk utama :

1.         Stabil (disebabkan oleh upaya jangka pendek dan hilang dengan mudah).

2.         Tidak stabil (berakhir panjang, lebih berat, dapat tidak hilang oleh istirahat atau netrogliserida).

3.         Varian (nyeri dada pada istirahat dengan perubahan EKG).

DATA DASAR PENGKAJIAN PASIEN

1.         AKTIVITAS

Gejala : Pola hidup monoton, kelemahan, kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan, nyeri dada bila kerja, menjadi trerbangun bila tidur.

Tanda : Dispnea saat kerja

2.         SIRKULASI

Gejala : Riwayat penyakit jantung, hipertensi, kegemukan.

Tanda : Takikardia, disaritmia, TD normal, meningkat/ turun, bunmyi jantung mungkin normal, S 4 lambat atau murmur sistolik transien lambat (disfungsi otot papilaris) mungkin ada saat nyeri.

3.         MAKANAN/CAIRAN

Gejala : Mual, nyeri ulu hati/epigastrium saat makan, diet tinggi kolesterol/garam, cafein, minuman keras.

Tanda : Ikat pinggang sesak, distensi gaster.

4.         INTEGRITAS EGO

Gejala : Stressor kerja, keluarga, dll

Tanda : Ketakutan, mudah marah

5.         NYERI/KETIDAK NYAMANAN

Gejala : Nyeri dada sub sternal anterior menyebar kerahang, leher bahu dan ekstrimitas atas.

Kualitas  ; ringan sampai sedang, tekanan berat, tekanan terjepit, terbakar.

Durasi     ; biasanya < 5 menit, kadang-kadang > 30 menit (rata-rata 30 menit).

Faktor pencetus ; nyeri berhubungan dengan aktivitas fisik, atau emosi besar/ hasrat seksual atau terjadi selama istirahat (tidak dapat diperkirakan).

Faktor penghilang ; nyeri mungkin responsip terhadap mekanisme penghilang tertentu seperti : istirahat, obat anti angina, nyeri dada tidak stabil, berubah frekuensi, durasi atau karater.

Tanda : Wajah berkerut, meletakkan pergelangan tangan pada mid sternum, memijat tangan kiri, ketegangan otot, gelisah, respon otomatis, takikardia, perubahan TD.

6.         PERNAPASAN

Gejala : Dispnea saat kerja, riwayat merokok.

Tanda : Meningkat pada frekuensi/ irama dan gangguan kedalaman.  

7.         PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

Gejala : Riwayat keluarga sakit jantung, hipertensi, stroke, diabetes, penggunaan obat jantung/hipertensi atau obat yang dijual bebas.

Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 3,8 hari.

Rencana Pemulangan : Perubahan pada penggunaan /terapi obat, bantuan /pemeliharaan tugas dengan perawat di rumah.

8.         PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

§  Enzim/isoenzim jantung, biasanya DBM meningkat menunjukkan adanya kerusakan myokard.

§  EKG, normal bila pasien istirahat tetapi datar/depresi pada segmen ST gelombang T menunjukkan iskemia. Peninggian ST atau penurunan dari 1 mm selama nyeri tanpa abnormalitas bebas nyeri menunjukkan iskemia transien, disaritmia & blok jantung juga ada.

§  Pemantaua EKG 24 jam (Holter), dilakukan untuk melihat episode nyeri sehubungan dengan segmen ST berubah, depresi ST tanpa nyeri menunjukkan iskemia.

§  Foto dada, biasanya normal; namun infiltrat mungkin ada menunjukkan  dekompensasi jantung atau komplikasi paru.

§  P.CO2  kalium dan laktat myokard, mungkin meningkat selama serangan angina.

§  Kolesterol/trigleserida mungkin meningkat (factor resiko CAD)

§  Kateterisasi jantung dengan angiografi diindikasikan pada pasien dengan iskemia yang diketahui dengan angina atau nyeri dada  tanpa kerja, padapasien dengan kolesteremia dan penyakit jantungkeluarga yang mengalami nyeri dada, dan pasien dengan EKG istirahat abnormal. Hasil abnormal ada pada penyakit katup, gangguan kontraktilitas, gagal ventrikel, dan abnormalitas sirkulasi.

PRIORITAS MASALAH

1.      Menghilangkan /mengontrol nyeri

2.      Mencegah /meminimalkan terjadinya komplikasi myokard.

3.      Memberikan informasi tentang proses penyakit /prognosis /pengobatan.

4.      Mendukung pasien /oaring terdekat dalam melakukan perubahan pola hidup /perilaku yang perlu

TUJUAN PEMULANGAN

1.      Meningkatkan kebutuhan tingkat aktivitas, memenuhi kebutuhan perawatan mandiri dengan nyeri minimal /tidak ada.

2.      Bebas komplikasi

3.      Proses penyakit / prognosis, program pengobatan.

4.      Berpartisipasi dalam program pengobatan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri (akut), dapat dihubungkan dengan :

§  Laporan nyeri dengan berbagai frekuensi, durasi, dan intensitas (khususnya sesuai dengan memburuknya kondisi).

§  Fokus menyempit

§  Perilaku distraksi (menangis,gelisah, merintih, mondarmandir).

§  Respon otomatis contoh berkeringat, TD dan nadi berubah, dilatasi pupil, peningkatan /penurunan frekuensi pernafasan.

Kriteria Evaluasi:

§  Menyakan /menunjukkan  nyeri hilang.

§  Melaporkan episode angina menurun dalam frekuensi, durasi dan beratnya.

TINDAKAN/INTERVENSI

§  Mandiri :

§  Anjurkan pasien untuk memberi tahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.

§  Kaji  dan catat respon pasien /efek obat.

§  Identifikasi terjadinya pencetus bila ada, frekuensi, durasinya, intensitas dan lokasi nyeri.

§  Observasi gejala yang berhubungan, contoh dispnea, mual/muntah, pusing, palpitasi, keinginan berkemih.

§  Evaluasi laporan nyeri pada rahang, leher, bahu, tangan, atau lengan (khususnya pada sisi kiri).

§  Letakkan pasien pada istirahat total selama episode angina.

§  Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek

§  Pantau kecepatan/ irama jantung

§  Pantau tanda-tanda vital setiap 5 menit selama serangan angina.

§  Jangan tinggalkan pasien yang mengalami nyeri atau tampak cemas seorang diri.

§  Pertahankan suasana tenang, lingkungan nyaman, batasi pengunjung bila perlu.

§  Berikan makanan lembut, biarkan pasien istirahat selama 1 jam setelah makan.

§  Kolaborasi

§  Berikan oksigen tambahan  sesuai dengan indikasi.

§  Berikan obat anti angina sesuai dengan indikasi.

§  Pantau perubahan seri EKG.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Curah jantung menurun, dapat dihubungkan dengan :

§  Perubahan inotropik (iskemia myokard transsien /memanjang, efek obat).

§  Gangguan pada frekuensi /irama dan konduksi elektrikal.

Kemungkinan dibuktikan :

§  Perubahan pembacaan hemodinamik

§  Dispnea

§  Gelisah

§  Penurunan toleransi aktivitas, kelemahan

§  Menurunnya nadi perifer

§  Kulit dingin /pucat

§  Perubahan status mental

§  Nyeri dada kontinu

Kriteria Evaluasi       :

§  Melaporkan penurunan episode dispnea, angina dam disaritmia menunjukkan paningkatan toleransi aktivitas.

§  Berpartisipasi pada perilaku /aktivitas yang menurunkan beban kerja jantung.

TINDAKAN/INTERVENSI

§  Mandiri

§  Pantau tanda vital

§  Evaluasi status mental, catat terjadinya bingung dan disorientasi.

§  Catat warna kulit dan kualitas nadi.

§  Auskultasi bunyi nafas dan jantung, dengarkan adanya bunyi murmur

§  Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut.

§  Berikan periode istirahat adekuat, Bantu dalam /melakukan aktivitas perawatan diri, sesuai indikasi.

§  Tekankan pentingnya menghindari regangan /angkat berat, khsusnya selama defekasi.

§  Dorong adanya pelaporan cepat adanya nyeri  untuk upaya pengobatan sesuai indikasi.

§  Pantau /catat efek/kerugian respon obat, catat TD, frekuensi jantung dan irama (khususnya bila memberikan kombinasi antagonis kalsium, betablokir, dan nitras).

§  Kaji tanda-tanda gejala GJK.

§  Kolaborasi

§  Berikan oksigen tambahan sesuai dengnan kebutuhan.

§  Berikan obat sesuai engan indikasi

§  Diskusikan  tujuan dan siapkan untuk menekankan  tes dan kateterisasi jantung bila diindikasikan.

§  Siapkan untuk intervensi pembedahan (PTCA, penggantian katup, CABG) sesuai indikasi.

§  Siapkan untuk pindah ke unit perawatan kritis bila kondisi memerlukannya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ansietas dapat dihubungkan dengan :

§  Krisis situasi

§  Ancaman terhadap konsep diri (gangguan citra /kemampuan).

§  Respon patologis.

§  Ancaman terhadap atau perubahan status kesehatan (penyakit yang dapat menimbulkan   perubahan lanjut, ketidak mampuan, bahkan kematian).

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Mengeksprisikan masalah berkenaan dengan perubahan hidup peningkatan ketegangan /ketidak berdayaan.

§  Ketakutan, gelisah.

§  Hubungan diagnosa dengan hilangnya citra diri sehat, hilangnya tempat dan pengaruh.

§  Citra diri sebagai otrang yang tidak berpengaruh dalam keluarga /masyarakat.

§  Takut mati sebagai kenyataan.

Kriteria Evaluasi:

§  Menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat sesuai.

§  Melaporkan ansietasmenurun sampai pada tingkat yang dapat diatasi.

§  Menyatakan masalah tentang efek penyakit pada pola hidup, posisi dalam kelurga dan masyarakat.

§  Menunjukkan strategi koping efektif /ketrerampilan pemecahan masalah.

TINDAKAN/INTERVENSI

§  Mandiri

§  Jelaskan tujuan tes dan prosedur, contoh tes stress.

§  Tingkatklan ekspresi perasaan dan takut, contoh menolak, depresi dan marah. Biarkan pasien dan orang terdekat mengetahui ini sebagai reaksi normal. Catat pernyataan masalah, contoh serangan jantung tidak dapat dielakkan.

§  Dorong keluarga dan teman untuk menganggap pasien seperti sebelumnya.

§  Beritahu pasien tentang program medis yang telah dibuat untuk menurunkan /membatasi serangan akkan dating meningkatkan stabilitas jantung.

§  Kolaborasi

Berikan sedatif, transquilizer sesuai dengan indikasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan. Dapat dihubungkan dengan :

§  Kurang pemajanan

§  Informasi tidak akurat /kesalahan interpritasi.

§  Tidak mengenal sumber informasi.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Pertanyaan

§  Minta informasi

§  Pernyataan masalah

§  Tidak akurat dalam mengikuti instruksi.

Kriteria Evaluasi:

§  Berpartisipasi dalam belajar

§  Mengasumsi tangungjawab untuk belajar, mencari informasi dan menanyakan pertanyaan.

§  Menyatakan pemahaman kondisi /proses penyakit dan pengobatan.

§  Berpartisipasi dalam rogram pengobatan

§  Melakukan perubahan pola hidup.

TINDAKAN/INTERVENSI

§  Mandiri

§  Kaji ulang patologis kondisi. Tekankan perlunya mencegah serangan angina.

§  Dorong untuk menghindari faktor /situasi sebagai pencetus episode angina, contoh stress emosional, kerja fisik, makan teralau banyak /berat, terpejan pada suhu lingkungan yang ekstrim.

§  Bantu pasien /orang terdekat untuk mengidentifikasi sumber fisik dan stress emosi dan diskusikan cara yang dapat mereka hindari.

§  Kaji pentingnya kontrol berat badan, menghentikan merokok, perubahan diet, dan olah raga.

§  Dorong pasien untuk mengikuti program yang ditentukan ; pencegahan untuk menghindari kelelahan.

§  Diskusikan dampak penyakit sesuai dengan pola hidup yang diinginkan dan aktivitas, termasuk kerja, menyetir, aktivitas seksual, dan hobi. Memberikan informasi, privasi, atau konsultyasi sesuai dengan indikasi.

§  Tunjukkan /dorong pasien untuk memantau nadi sendiri  selama aktivitas, jadwal aktivitas sederhana, hindari regangan.

§  Diskusikan langkah yang diambil bila terjadi serangan angina, contoh menghentikan aktivitas, pemberian obat bila perlu, penggunaan tekhnik relaksasi.

§  Kaji ulang obat yang diresepkan untuk mengontrol /mencegah serangan angina.

§  Tekankan pentingnya mengecek dengan dokter kapan menggunakan obat-obatan yang dijual bebas.

§  Diskusikan pemberian ASA sesuai dengan indikasi.

§  Kaji ulang gejala yang dilaporkan pada dokter, contoh peningkatan frekuensi /lamanya serangan, perubahan respon pada obat.

§  Diskusikan pentingnya mengikuti perjanjian.

III.    DISARITMIA

Definisi :

Disaritmia jantung adalah perubahan pada frekuensi dan irama jantung yang disebabkan oleh konduksi elektrikal abnormal atau otomatis. Disaritmia bermacam-macam jenis berat dan efeknya pada fungsi jantung, dimana sebagian dipengaruhi oleh sisi asal (ventrikel atau supraventrikel).

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

1.         AKTIVITAS

Gejala : Kelemahan, kelelahan umum dan akrena kaerja.

Tanda : Perubahan frekuensi jantung /TD dengan aktivitas /olah raga.

2.         SIRKULASI

Gejala : Riwayat IM sebelumnya/ akut, kardiomiopati, GJK, penyakit katup jantung, hipertensi.

Tanda : Perubahan tekanan darah (hipertensi, hipotensi selama periode disaritmia).

Nadi; mungkin tidak teratur (denut kuat; pulsus alternan (denyut kuat teratur/denyut lemah); nadi bigeminal (denyut kuat tidak tidak teratur /denyut lemah).

Defisit nadi (perbedaan antara nadi apikal dan nadi radial).

Bunyi jantung : irama tidak teratur; bunyi ekstra, denyut menurun.

Kulit ; warna dan kelemahan berubah (contoh pucat, sianosis, berkeringat (gagal jantung, syok).

Edema ; dependen, umum, DVJ (pada adanya gagal jantung).

Haluaran urine : menurun bila curah jantung menurun berat.

3.         MAKANAN/CAIRAN

Gejala : Hilang napsu makan, anoreksia.

Tidak toleransi terhadap makanan (karena adanya obat).

Mual /muntah.

Tanda : Perubahan berat badan

Edema.

Peruahan pada kelembaban kuli /turgor.

Pernapasan krekels.

4.         INTEGRITAS EGO

Gejala : Perasaan gugup  (disertai takidisaritmia), perasaan terancam.

Stressor sehubungan dengan masalah medik.

Tanda : Cemas, takut, menolak, marah, gelisah, menangis.

5.         NEUROSENSORI

Gejala : Pusing, berdenyut, sakit kepala.

Tanda : Status mental, /sensori berubah (disorientasi, bingung, kehilangan memori, perubahan pola bicara /kesadaran, pingsan, koma.

Perubahan perilaku (menyerang, latergi, halusinasi).

Perubahan pupil (kesamaan dan reaksi terhadap sinar).

Kehilangan refleks tendon dalam dengan disritmia yang mengancam hidup (takikardia ventrikel, bradikardia berat).

6.         NYERI /KETIDAK NYAMANAN

Gejala : Nyeri dada dari ringan sampai berat, dimana dapat atau tidak bisa hilang oleh obat antiangina.

Tanda : Perilaku distraksi (gelisah).

7.         PERNAPASAN

Gejala : Penyakit paru kronis.

Riwayat  /pengguna tembakau berulang.

Napas pendek.

Batu dengan / tanpa produksi sputum.

Tanda : Perubahan kecepatan /kedalaman pernapasan selama periode disaritmia.

Bunyi napas tambahan (krekels, ronkhi, mengi) mungkin menunjukkan adanya komplikasi pernapasan pernapasan, seperti pada gagal jantung kiri (edema paru) fenomena tromboembolitik pulmonal.

Hemoptisis.

8.         KEAMANAN

Tanda : Demam.

Kemerahan kulit (reaksi obat).

Inflamasi, eretima, edema (trombosis siperfisial).

Kehilangan tunos otot /kekuatan.

9.         PENYULUHAN /PEMBELAJARAN

Gejala : Faktor resiko keuarga (penyakit jantung, stroke).

Penggunaan /tidak penggunaan obat yang diresepkan (obat jantung, (digitalis), antikoagulan, atau obat yang dijual bebesa (sirup batuk dan analgesik berisi ASA).

Kurang pemahaman tentang proses penyakit /program terapeutik.

Adanya kegagalan untuk memperbaiki (disritmia berulang /tidak dapat sembuhyang engancam hidup).

Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 3,2 hari.

Rencana Pemulangan : Perubahan penggunaan obat /terapi.

10.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

• EKG, menunjukkan  pola  cedera iskemik dan gangguan konduksi, menyatakan type /sumber disritmia dan efek ketidak seimbangan elektrolit dan obat jantung.
• Monitor holter ; Gambaran EKG 24 jam mungkin diperlukan untuk menentukan dimana disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif (di rumah /kerja).Juga dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung /efek obat antidisritmia.
• Foto dada ; dapat menunjukkan adanya pembesaran bayangan jantung sehubungan dengan disfungsi pacu jantung /efek obat antidisritmia.
• Tes stress latihan ;  Dapat dilakukan untuk mendemonstrasikan latihan yang menebabkan disritmia.
• Elektrolit ; Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium yang menyebabkan disritmia.
• Pemeriksaan obat ; Dapat menyatakan toksisitas obat jantung, danya obat jalanan, atau digaan interaksi obat (digitalis, quinidin, dll).
• Peeriksaan tyroid ; Peningkatan atau penurunankadar tyroid serum dapat menyebabkan disritmia.
• Laju sedemen ; Peninggian dapat menunjukkan proses inflamasi akut /aktif (endikarditis sebagai pencetus disritmia).
• GDA /nadi oksimetri ; Hipoksemia dapat menyebabkan /eksaserbasi disritmia.

PRIORITAS KEPERAWATAN

1.      Mencegah /mengobati disritmia yang mengancam hidup.

2.      Mendukung pasien /orang terdekat dalam menerima kecemasan /takut terhadap potensi situasi yang mengancam hidup.

3.      Membantu mengidentifikasi faktor penyebab.

4.      Mengkaji informasi sehubungan dengan kondisi /prognosis /program pengobatan.

TUJUAN PEMULANGAN

1.      Bebas dari disritmia yang menancam hidup dan komplikasi gangguan curah jantung /perfusi jaringan.

2.      Ansietas menurun /teratasi.

3.      Proses penyakit, ebutuhan terapi, dan pencetus komplikasi dipahami.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Curah jantung , menurun,  resiko tinggi terhadap faktor resiko meliputi :

§  Gangguan konduksi elektrikal

§  Penurunan kontraktilitas myokardium.

Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diterapkan ; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.

KRITERIA EVALUASI :

§  Memperahankan /meningkatkan curah jantung adekuat yang dibuktikan dengan TD /nadi rentang normal, haluaran urine adekuat, nadi teraba sama, status mental biasa.

§  Menunjukkan penurunan frekuensi /tidak adanya disritmia.

§  Bepartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan kerja myokardia.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Raba nadi  dan catat frekuensi, keteraturan amplitudo (penuh /kuat) dan simetris dan catat adanya pulsus alternan, nadi bigeminal, atau defisit nadi.

§  Auskultasi bunyi jantung catat frekuensi , irama, catat adanya denyut jantung ekstra, penurunan nadi.

§  Pantau tanda-tanda vital dan kaji keadekuatan curah jantung /perfusi jaringan. Laporkan variasi penting pada TD / frekuensi nadi, kesamaan, pernapasan, perubahan pada warna kulit / suhu, tingkat kesadaran /sensori, dan haluaran urine selama episode disritmia.

§  Tentukan disritmia dan catat irama (pantau jantung /telemtri).

§  Berikan lingkungan tenang, kaji alasan untuk membatasi  aktivitas selama fase akut.

§  Demonstrasikan dan dorong penggunaan perilaku pengaturan stress (tekhnik relaksasi, bimbingan imijanasi, napas lambat dan dalam).

§  Seidiki laporan nyeri dada , catat lokasi, lamanya, intensitas dan faktor penghilang /pemberat, catat petunjuk nyeri non verbal (wajah mengerut, menangis, perubahan TD /frekuensi jantung).

§  Siapkan /lakukan resusitasi jantung paru sesuai dengan indikasi.

§  Kolaborasi

§  Pantauhasil pemeriksaan laboratorium  elektrolit.

§  Berikan oksigen tambahan sesuai dengan  indikasi.

§  Berikan obat sesuai dengan indikasi.

§  Siapkan /bantu untuk kardioversi elektif.

§  Batu pemasangan /mempertahankan fungsi par\cu jantung.

§  Pertahankan masukan IV

§  Siapkan untuk prosedur diagnostik invasif /bedah sesuai dengan indikasi.

§  Siapkan /bantu penanaman otomatik kardioverter atau defibrilator (AICD) bila diindikasikan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kurangnya pengetahuan tentang penyebab / kondisi pengobatan, dihubungkan dengan :

§  Kurangnya informasi /salah pengertian kondisi medis /kebutuhan terapi.

§  Tidak mengenal sumber informasi.

§  Kurang mengingat.

Kemungkinan dibuktikan leh :

§  Pertanyaan

§  Pernyataan salah pengertian.

§  Gagal memperbaiki program sebelumnya.

§  Terjadi komplikasi yang dapatdicegah.

KRITERIA EVALUASI

§  Menyatakan pemahanan tentang kondisi, program pengobatan dan fungsi pacu jantung (bila digunakan).

§  Menyakatak tindakan yang diperlukan dan kemungkinan efek samping yang merugikan dari obat.

§  Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan.

§  Menghubungkan tanda gagal pacu jantung.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Kaji ulang fungsi jantung normal.

§  Jelaskan masalah disritmia khusus dan tindakan terapeutik pada pasien /orang terdekat.

§  Identifikasi efek yang merugikan dari obat, termasuk mengapa obat diperlukan, bagaimana dan kapan obat diminum, apa yang dilakukan bila dosis terlupakan, efek samping yang diharapkan dan kemungkinan reaksi yang nerugikan. Interaksi dengan obat lain yang dijual bebasatau substansi (alkohol, tembakau) sesuai dengan apa dan kapan melaporkan ke dokter.

§  Dorong mengembangkan latihan rutin, menghindari latihan yang berlebihan. Identifikasi tanda /gejala yang memerlukan aktivitas cepat (pusing, silau, dispnea dan nyeri dada).

§  Kaji ulang kebtuhan diet individu (Kalium dan kafein).

§  Memberikan informasi dalam bentuk tulisan bagi pasien /orang terdekat yang dibawa pulang.

§  Anjurkan pasien untuk melakukan pengukuran nadi dengan tepat, dorong pencatatan nadi haian sebelum minum obat /latiha, Identifikasi situasi yang memerlukan intervensi medis cepat.

§  Kaji ulang kewaspadaan keamanan, tekhnik untuk mengevaluasi/ mempertahankan pacu jantung atau fungsi AICD dan gejala yang memerlukan intervensi medis.

§  Kaji ulang prosedur untuk menghilangka PAT (pijatan karotis, sinus, manuver valsalva bila perlu).

IV.    INFARK  MYOKARD

Definisi :

Infark Myokard (IM) disebabkan oleh penurunan aliran darah melalui 1 atau lebih arteri koroner, mengakibatkan iskemia myokard dan nekrosis.

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

1.         AKTIVITAS

Gejala : Kelamahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, jadwal olah raga tidak teratur.

Tanda : Takikardia, dispnea pada  istirahat /aktivitas.

2.         SIRKULASI

Gejala : Riwayat IM sebelumnya, penyakit arteri koroner, GJK, masalah TD, diabetus.  

Tanda : TD ; dapat normal atau naik turun, perubahan postural dicatat dari duduk /berdiri.

Nadi ; dapat normal, penuh /tidak kuat, atau lemah kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disaritmia) mungkin terjadi.

Bunyi jantung ; bunyi jantung ekstra S3 /S4 mungkin menunjukkan gagal jantung /penurunan kontraktilitas atau komplain ventrikel.

Murmur ; bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar.

Friksi ; dicurigai adanya perikarditis.

Irama jantung ; dapat teratur atau tidak teratur.

Edema ; distensi vena jugularis, edema dependen /perifer, edema umum, krekels mungkin ada dengan gagal jantung /ventrikel.

Warna ; pucat atau sianosis /kulit abu-abu, kuku datar, pada membran mukosa dan bibir.

3.         INTEGRITAS EGO

Gejala : Menyangkal gejala penting /adanya kondisi

Takut mati, perasaan ajal sudah dekat

Marah pada penyakit /perawatan yang “tidak perlu”

Kuatiir pada keluarga /pekerjaan /keuangan

Tanda : Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata.

Gelisah, menyerang, perilaku menyerang.

Fokus pada diri sendiri /nyeri.

4.         ELIMINASI

Tanda : Normal atau bunyi susu menurun.

5.         MAKANAN/CAIRAN

Gejala : Mual, kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati /terbakar.

Tanda : Penurunan turgor kulit, kulit kering /berkeringat.

Muntah

Penurunan berat badan.

6.         HIGIENE

Tanda/gejala : Kesulitan melakukan tugas perawatan

7.         NEUROSENSORI

Gejala : Pusing,berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau beristirahat).

Tanda : Perubahan mental, kelemahan.

8.         NYERI/KETIDAK NYAMANAN

Gejala : Nyeri dada yang timbul mendadak (dapat /tidak berhubungan dengan aktivitas), tidak hilang dengan istirahat atau netrogliserin.

Lokasi ; tipikal pada dada anterior, substernal, prekordia, dapat menyebar ke tangan, rahang wajah, tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.

Kualitas; chrusing; menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.

Intensitas; biasanya 10 pada skala 1 – 10; mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang paling jelek yang pernah dialami.

Tanda : Wajah meringis, perubahan pada postur tubuh.

Menangis, merintih, meregang, menggeliat.

Menarik diri, kehilangan kontak mata.

Respon otomatik ; perubahan frekuensi /irama jantung, TD, pernapasan, warna kulit /kelembaban, kesadaran.

9.         PERNAPASAN

Gejala : Dispnea dengan atau tanpa kerja, dispnea nocturnal.

Batuk dengan/ tanpa produksi sputum

Riwayat merokok, penyakit pernapasan kronis.

Tanda : Penigkatan prekuensi pernapasan, napas sesak /kuat.

Pucat / Sianosis.

Bunyi napas ; bersih atau krekels /mengi.

Sputum ; bersih, merah muda dan kental.

10.     INTERAKSI SOSIAL

Gejala : Stress saat ini cotoh. kerja, keluarga.

Kesulitan koping dengan stressor yang ada, contoh penyakit, perawatan di rumah sakit.

Tanda : Kesulitan istirahat dengan tenang, respons terlalu emosi (marah terus menerus, takut) menarik diri.

11.     PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

Gejala : Riwayat keluarga penyakit jantung /IM, diabetes, stroke, hipertensi, penyakit vaskuler perifer, pengguna tembakau.

Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 7,3 hari (2–4 hari/CCU).

Rencana Pemulangan : Bantuan pada persiapan makan, belanja, transportasi, perawatan rumah, /memelihara tugas, susunan fisik rumah.

12.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

§  EKG, menunjukkan peninggian gelombang S-T, iskemia berarti ; penurunan atau datarnya gelombang T, menunjukkan cedera, dan adanya gelombang Q, berarti nekrosis.

§  Enzim jantung dan iso enzim, CPK-MB (isoenzim yang ditemukan pada oto jantung) meningkat antara 4 - 6 jam, memuncak dalam 12 – 24 jam, kembali normal dalam 36 – 48 jam, LDH meningkat dalam 12 – 24 jam, memuncak dalam 24 – 48 jam, dan memakan waktu lama untuk kembali normal. AST (Aspartat Amonia Trasferase) meningkat (kurang nyata /khusus) terjadi dalam 6 – 12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 – hari.

§  Elektrolit, ketidak seimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat mempengaruhi kontraktilitas, contohnya hipokalamia /hiperkalemia.

§  Sel Darah Putih, Leukosit (10.000 – 20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IM sehubungan dengan proses inflamasi.

§  Kecepatan sedimentasi, meninghkat pada hari 2 – 3 setelah IM, menunjukkan inflamasi.

§  Kimia, mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi /perfusi organ akut /kronis.

§  GDA / Oksimetri nadi, dapat menunjukkan hipoksia, atau proses penyakit paru akut /kronis.

§  Kolesterol /trigliserida serum, meninhkat menunjukkan adanya arterosklerosis sebagai penyabab IM.

§  Foto dada, mungkin normal atau menunjukkan adanya oembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrkel.

§  Ekokardiogram, mungkin dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup /dinding ventrikel, dam kofigurasi /katup katup.

§  Tes stress olah raga, menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (tersering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan).

PRIORITAS KEPERAWATAN

1.      Menghilangkan nyeri, cemas.

2.      Menurunkan kerja myokard

3.      Mencegah /mendeteksi dan membantu pengobatan disaritmia yang mengancan hidup dan komplikasi.

4.      Meningkatkan kesehatan jantung, perawatan diri

TUJUAN PEMULANGAN

1.      Tidak ada nyeri dada /terkontrol.

2.      Kecepatan jantung / irama mampu mempertahankan curah jantung adekuat /perfusi jaringan.

3.      Meningkatkan tingkat aktivitas untuk peraatan diri sendiri.

4.      Ansietas berkurang /teratasi

5.      Prose penyakit, rencana pengobatan, dan prognosis dipahami.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri (akut), dapat dihubungkan dengan :

Iskemia jaringan skunder terhadap sumbatan arteri koroner.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Keluhan nyeri dada dengan /tanpa penyebaran

§  Wajah meringis.

§  Gelisah,perubahan tingkat kesadaran.

§  Perubahan nadi , TD.

Kriteria Evaluasi :

§  Menyatakan nyeri dada hilang /terkontrol.

§  Mendemonstrasikan penggunaan tekhnik relaksasi.

§  Menunjukkan penurunan tegangan, rileks, mudah bergerak.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Pantau dan catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk nonverbal, dan respons hemodinamik (contoh. menangis, meringis dan gelisah, berkeringat dan mencengram dada, napas cepat, TD/frekuensi jantung berubah).

§  Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0 – 10); lamanya; kualitas (dangkal, menyebar) dan penyebarannya.

§  Kaji ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina, atau IM, diskusikan riwayat keluarga.

§  Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera.

§  Berikan lingkungan yang tenang dan aktivitas perlahan, dan tindakan nyaman (contoh sprei yang kering / tidak terlipat, gosokan punggung), pendekatan pasien dengan tenang dan dengan percaya.

§  Bantu melakukan tekhnik relaksasi, mis. napas dalam/ perlahan, perilaku distraksi, visualisasi, imanjinasi.

§  Periksa tanda vital sebelumnya dan sesudah pemberian obat narkotika.

§  Kolaborasi

§  Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai dengan indikasi.

§  Berikan obat sesuai dengan indikasi (anti angina, penyekat b dan analgesik, penyekat saluran kalsium).

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Intoleransi aktivitas, dapat dihubungkan dengan :

§  Ketidak seimbangan antara suplai oksigen myokard dan kebutuhan.

§  Adanya nekrosis /infark jaringan myokard.

§  Efek obat depresan jantung) penyekat b , anti disaritmia).

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Gangguan frekuensi jantung dan TD dalam aktivitas.

§  Terjadinya disaritmia.

§  Perubahan warna kulit /kelembaban.

§  Angina karena kerja

§  Kelemahan umum.

Kriteria Evaluasi :

§  Mendemontrasikan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur/maju dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal pasien dan kulit hangat, merah muda dan kering.

§  Melaporkan tidak adanya angina /terkontrol dalam rentang waktu selama pemberian obat.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Catat dan dokumentasikan frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelumnya, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi. Hubnungkan dengan laporan nyeri dada /napas pendek.

§  Tingkatkan istirahat (tempat tidur /kursi), batasi aktivitas pada dasar nyeri /respons hemodinamik, berikan aktivitas senggang yang tidak berat.

§  Anjurkan pasien utnuk menghindari peningkatan tekanan abdomen (mengejan saat defikasi).

§  Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas, contoh bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan).

§  Kaji ulang tanda /gejala yang menunjukkan tidak toleransi terhadap aktivitas atau memerlukan pelaporan pada perawat /dokter.

§  Kolaborasi

Rujuk keprogram rehabilitasi jantung.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ansietas /ketakutan, uraikan tingkatan, dapat dihubungkan dengan :

§  Ancaman /perubahan kesehatan dan status sosial ekonomi.

§  Ancaman kehilangan /kematian.

§  Tidak sadar konflik tentang  esensi nilai, keykinan dan tujuan hidup.

§  Transmisi interpersonal /penularan.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Perilaku takut

§  Ketakutan, peningkatan keteganan, gelisah, wajah tegang.

§  Ragu-ragu.

§  Perasaan tidak adekuat.

§  Keluhan somatik /rangsang simpatis.

§  Fokus pada diri sendiri, mengekspresikan masalah tentang kejadian saat ini.

§  Perilaku menantang atau menghindar.

Kriteria Evaluasi :

§  Mengenal perasaannya.

§  Mengedentifikasi.

§  Penyebab, faktor yang mempengaruhi.

§  Menyatakan penurunan ansietas /takut.

§  Mendemonstrasikan keterampilan pemecahan masalah positif.

§  Mengedentifikasi sumber secara tepat.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Identifikasi dan ketehui persepsi pasien terhadap ancaman /situasi, dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah, kehilangan, takut, dll.

§  Catat adanya kegelisahan, menolak dan /menyangkal (efek tidak tepat atau menolak mengikuti program medis).

§  Mempertahankan gaya pervaya (tanpa keyakinan yang salah).

§  Kaji tanda-tanda verbal dan non verbal kecemaan dan tinggal dengan pasien, lakukan tindakan apabila pasien menunjukan perilaku merusak.

§  Terima tetapi jangan diberi penguatan terhadap penggunaan penolakan, hindari konfrontasi.

§  Orientasikan pasien /orang terdekat terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan, tinkatkan partisipasi bila mungking.

§  Jawab semua pertanyaan secara nyata, berikan informasi secara konsisten; ulangi sesuai indikasi.

§  Dorong pasien /orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang, berbagi pertanyaan dan masalah.

§  Berikan periode istirahat /waktu tidur tidak terputus, lingkungan tenang, dengan tipe kontrol pasien, jumlah rangsangan eksternal.

§  Dukung kenormalasn proses kehilangan, melibatkan waktu yang perlu untuk penyelesaian.

§  Berikan privasi untuk pasien dan orang tedekat.

§  Dorong kemandirian, perawatan diri sendiri, dan pembuatan keputusan dalam  rencana pengobatan.

§  Dorong keputusan tentang harapan setelah pulang.

§  Kolaborasi

Berikan obat anti cemas /hipnotik sesuai dengan indikasi (diazepam, flurazepam, lorazepam).

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko tinggi penurunan curah jantung menurun, berhubungan dengan :

§  Perubahan frekuensi, irama, konduksi elektrikal

§  Penurunan preload/ peningkatan tahanan vaskuler sistemik (TVS)

§  Otot infark / diskenetik, kerusakan struktural (eneuresme ventrikuler, kerusakan septal).

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Adanya tanda-tanda dan gejalagejala membuat diagnosa aktual.

KRITERIA EVALUASI

§  Mempertahankan stabilitas hemodinamik (TD, curah jantung dalam rentang normal, heluaran urine adekuat, penurunan /tidak adanya disaritmia).

§  Melaporkan penurunan episode dispnea, angina.

§  Mendemonstrasikan adanya peningkatan toleransi terhadap aktivitas.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Auskultasi TD, bandingkan kedua tangan dan ukur dengnan posisi tidur, duduk, dan berdiri kalau perlu.

§  Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai indikasi.

§  Catat terjadinya S 3 dan S 4.

§  Adanya murmur dan gesekan

§  Auskultasi bunyi napas.

§  Pantau frekuensi jantung dan irma. Catat disaritmia melalui telemetri.

§  Catat respon terhadap aktivitas dan peningkatan istirahat dengan tepat.

§  Berikan makanan kecil .mudah dikunyah, batasi asupan kafein (kopi, coklat dan cola).

§  Kolaborasi

§  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

§  Pertahankan cara masuk IV (Heparin-lok sesuai ndikasi).

§  Kaji ulang seri EKG.

§  Kaji foto dada.

§  Pantau data laboratorium (enzim jantung dan elektrolit, GDA).

§  Berikan obat disaritmia sesuai denngan indikasi.

§  Bantu pesangan /mempertahankan pacu jantung bila digunakan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 

Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungnan dengan :

Penurunan /penghentian aliran darah (vasokonstriksi, hipovolumia /kebocoran, dan pembentukan tromboemboli.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.

KRITERIA EVALUASI

Mendemonstrasikan perfusi secara adekuat secara individu (kulit hangat dan kering, ada nadi perifer/kuat, tanda-tanda vital dalam batas normal, pasien sadar dan berorientasi, keseimbangan pemasukan /pengeluaran, tidak ada edema, bebas nyeri /tidak nyaman).

TINDAKAN/INTERVENSI

§  Mandiri

§  Selidiki perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (cemas, bingung, latergi, pingsan).

§  Observasi keadaan kulit, pucat, sianosis, belang, kulit dingin /lembab, catat kekuatan nadi perifer).

§  Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsopleksi), eritema, edema.

§  Dorong latihan kaki aktif /pasif, hindari latihan isometrik.

§  Anjurkan pasien untuk melepaskan kaos kaki antiembolik bila digunakan.

§  Pantau pernapasan, catat kerja pernapasan.

§  Kaji fungsi gastrointestinal, catat anoreksia, keadaan bising usus, mual /muntah, distensi abdomen, konstipasi.

§  Pantau intake dan output cairan , cataberat jenis sesuai dengan indikasi.

§  Kolaborasi

§  Pantau data laboratorium (GDA, BUN, kreatinin, elektrolit).

§  Beri obat sesuai indikasi (anti trobolitik, simitidin, antasida).

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan :

§  Penurunan perfusi organ (ginjal).

§  Peningkatan natriun /retensi air.

§  Peningkatan hidrostatik /penurunan protein plasma (penyerap cairan  dalam area interstisial /jaringan).

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Adanya tanda-tanda dan gejalagejala membuat diagnosa aktual.

KRITERIA EVALUASI :

§  Mempertahankan keseimbangan cairan dengan dibuktikan TD normal.

§  Tidak ada distensi vena perifer /edema.

§  Paru-paru bersih dan berat badan stabil.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Auskultasi bunyi napas untuk adanya krekels.

§  Catat DVJ, adanya edema dependen.

§  Ukur intake dan output cairan, sifat konsentrsi, hitung keseimbangan cairan.

§  Timbang berat badan setiap hari.

§  Pertahankan pemasukan total cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.

§  Kolaborasi

§  Berikan diet rendah natrium.

§  Berikan dieretik (furosemid, hidralazin, spironolakton).

§  Pantau kalium sesuai indikasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan :

§  Kurangnya informasi tentang fungsi jantung /implikasi penyakit jantung dan status kesehatan akan datang.

§  Kebutuhan perubahan pola hidup.

§  Tidak mengenal terapi pasca terapi /kebutuhan perawatan diri.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Pernyataan masalah /kesehatan konsep pertanyaan.

§  Terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

KRITERIA EVALUASI :

§  Menyatakan pemahaman penyakit jantung sendiri, rencana pengobatan, tujuan pengobatan, tujuan pengobatan dan efek samping /reaksi merugikan.

§  Menyebutkan gejala yang memerlukan perhatian cepat.

§  Mengidentifikasikan /merencanakan perubahan pola hidup yang perlu.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Kaji tingkat pengetahuan pasien /orang terdekat dan kemampuan untuk belajar.

§  Waspada terhadap tanda-tanda penghindaran (mengubah subjek dari informasi yang ada atau ekstrem (menolak/euforia).

§  Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi (buku program, tip audio/visual, pertanyaan /jawaban, aktivitas elompok).

§  Beri penguatan penjelasan faktor resiko, pembaasan diet /aktivitas, obat dan gejala yang memerlukan perhatian medis cepat.

§  Dorong mengidentifikadi /penurunan faktor resiko individu (merokok, konsumsi alkohol, kegemukan).

§  Peringatkan untuk menghindari aktivitas isometrik, manuver valsalva aktivitas yang memerlukan tangan diposisikan diatas kepala.

§  Kaji ulang peningkatan aktivitas, didik pasien sehubungan dengan lanjutan aktivitas secara bertahap (jalan, jerka, rekreasi, aktivitas seksual, berikan pedoman untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap dan instruksi sehubungan dengan frekuensi nadi target dan pengambilan nadi yang cepat.

§  Identifikasi alternatif aktivitas pada hari dan cuaca buruk seperti jalan dalan rumah dan berbelanja.

§  Kaji ulang tanda /gejala yang memerlukan penurunan aktivitas dan pelaporan pada pemberi perawatan kesehatan.

§  Tekankan tentang pentingnya mengikuti perawatan dan mengidentifikasi sumber di masyarakat /kelompok pendukung (program rehabilitasi jantung, kelompok koroner, klinik penghentian merokok).

§  Beri tekanan penting  menghubungai dokter bila nyeri dada, perubahan pola angina atau terjadi  gejala lain.

§  Tekankan pentingnya melaporkan terjadinya demam sehubungan dengan nyeri dada  menyebar /tidak khas (pleural, perikardial) dan nyeri sendi.

V.       PENYAKIT KATUP JANTUNG

Definisi :

Penyakitkatup jantung diakibatkan kerusakan mekanik katup jantung dan bisa congenital atau didapat, dapat menyebabkan penyempitan pembukaan katup (stenosis) atau penutupan tidak lengkap dari katup, juga mengganggu curah jantung. Tipe utama kelainan katup adalah :

1.      Stenosis Aorta (SA)

2.      Insufisiensi Aorta (IA)

3.      Stenosis Mitral (SM)

4.      Insufsiensi Mitral (IM)

5.      Prolaps(MVP).

6.      Stenosis Trikuspid (ST)

7.      Insufisiensi Trikuspid (IT)

8.      Stenosis Pulmonik (SP).

9.      Insufisiensi Pulmonik (IP).

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

1.         AKTIVITAS

Gejala : Kelemahan, kelelahan.

Pusing, rasa berdenyut.

Dispnea karena kerja, palpitasi.

Gangguan tidur (ortopnea, dispnea paroksismal nokturnal, nokturia, keringat malam hari).

Tanda : Takikardia, gangguan pada TD.

Pingsan karena kerja.

Takipnea, dispnea.

2.         SIRKULASI

Gejala : Riwayat kondisi pencetur (demam rheumatik, endokarditis akterial subakut, infeksi streptokokal), hipertensi, konginital (atrial septal, sindroma marfan); trauma dada, hipertensi pulmonal.

Riwayat murmur jantung, palpitasi.

Batuk dengan /tanpa sputum.

Tanda : Sistolik TD menurun.

Tekanan nadi ; penyempitan (SA), luas (IA).

Nadi karotis ; lambat dengan volume nadi kecil (SA); bendungan dengan pulsasi arteri terlihat (IA).

Nadi apikal ; PMI kuat & terletak di bawah dan ke kiri (IM) ; secara lateral kuat dan perpindahan tempat (IA).

Getaran ; getaran diastolik pada apeks (SM), getaran sistolik pada dasar (SA), getaran sistolik sepanjang batas sternal kiri; getaran sistolik pada titik jugular dan sepanjang arteri karotis (IA).

Dorongan ; dorongan apikal selama sistolik (SA).

Bunyi jantung ; S 1 keras, pembukaan yang keras (SM), penurunan atau tidak ada S1, bunyi robekan luas, adanya S3, S4 (IM berat), bunyi ejeksi sistolik (SA), bunyi sistolik, ditonjolkan oleh berdiri /jongkok (MVP).

Kecepatan ; takikardia (MVP), takikardia pada istirahat (SM).

Irama ; tidak teratur, fibrilasi atrila (SM dan IM), idsritmia dan derajat pertama blok AV (SA).

Murmur ; murmur diastolik pada area pulmonik (IP), bunyi rendah, murmur distolik gaduh (SM), murmur distolik terdengar baik ada apeks (MR). Murmur diastolik  terdengnar baik pada dasar dengan penyebaran ke leher (SA), murmur sistolik pada dasar kiri batas sternal (SP) meningkat selama inspirasi (IT), mumur distolik (tiupan), bunyi tinggi dan terdengnar baik pada dasar (IA), murmur diastolik pada dasar kiri sternal  meningkat dengan inspirasi (ST).

DVJ ; mungkin ada pada  gagal ventrikel kanan (IA, SA, IM, IT, SM).

Wrna /sianosis ; kulit hangat, lembab, dan kemerahan (IA), kapiler kemerahan dan pucat pada nadi (IA).

3.         MAKANAN/CAIRAN

Gejala : Disfagia (IM kronis).

Perubahan berat badan.

Penggunaan diuretik.

Tanda : Edema umum dan dependen.

Hepatomegali dan asites (SM, IM.IT).

Hangat, kemerahan, dan kulit lembab (IA).

Pernapasan payah dan bising dengan terdengar krekels dan mengi.

4.         INTEGRITAS EGO

Gejala : Tanda kecemasan (gelisah, pucat, berkeringat, fokus menyempit, gemetar.

5.         NEUROSENSORI

Gejala : Episode pusing /pingsan berkenanaan dengan bebab kerja.

6.         NYERI/KETIDAK NYAMANAN

Gejala : Nyeri dada /angina (SA,IA).

Nyeri dada non angina /tidak khas (MVP).

7.         PERNAPASAN

Gejala : Dispnea (kerja, ortopnea, paroksismal, nokturnal). Batuk menetap atau nokturnal mungkin tidak produktif.

Tanda : Takipnea.

Bunyi napas adventisius (krekels dan mengi).

Sputum banyak dan berbecak darah (edema pulmonal).

Gelisah /ketakutan (pada adanya edema pulmonal).

8.         KEAMANAN

Gejala : Prose infeksi /sepsis, kemoterapi radiasi.

Adanya perawatan gigi (pembersihan, pengisian, dan sebagainya).

Tanda : Perlu perawatan gigi dan mulut.

9.         PENYULUHAN /PEMBELAJARAN

Gejala : Penggunaan obat IV (terlarang), baru /kronis.

Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 4,9 hari.

Recana pemulangan : Bantuan dengan kebutuhan perawatan diri, tugas-tugas rumah tangga /pemeliharaan.

Perubahan dalam terapi obat.

Susunan perabot di rumah.

10.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

• Kateterisasi jantung ; dapat digunakan untuk membantu memberikan diagnosis.
• EKG
• Sinar X dada.
• Ekokardiogram.

PRIORITAS KEPERAWATAN

1.      Mempertahankan curah jantung adekuat.

2.      Mempertahankan / meninkatkan toleransi aktivitas.

3.      Menghilangkan /mengontrol nyeri

4.      Memberikan informasi tentang proses penyakit. Manajemen dan penegahan komplikasi.

TUJUAN PEMULANGAN

1.      Bebas tanda /gejala dekompensasi jantung.

2.      Memenuhi kebutuhan perawatab diri dengan perbaikan toleransi aktivitas.

3.      Nyeri atau tidak nyaman dikurangi /dikontrol.

4.      Prose penyakit, manajemen dan penegahan komplikasi dipahami.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Curah jantung menurun, dapat dihubungkan dengan :

§  Perubahan dalam pre load /penigkatan  tekanan atrium dan kongesti vena

§  Perubahan pada pre load /peningkatan LVEDP dan TVS.

§  Perubahan konduksi elektrik, frekuensi /irama.

§  Aliran keluar ventrikel kiri terhambat.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Variasi dalam parameter hemodinamik.

§  Perubahan EKG /diaritmia.

§  Dispnea, krekels.

§  DVJ

§  Kulit dingin dan basah.

§  Oliguri /anuria.

§  Kelemahan nadi perifer

§  Kelelahan, keletihan.

KRITERIA EVALUASI

§  Melaporkan /menunjukkan penurunan episode dispnoa, nyeri dada, dan disritmia.

§  Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan  beban kerja jantung.

§  Mengidentifikasi tanda dini dekompensasi jantung, cara untuk mengubah aktivitas dan kapan mencari bantuan.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Pantau TD, nadi apikal, nadi perifer.

§  Pantau irama jantung sesuai dengan indikasi.

§  Tingkatlan /dorong tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 45 derajat.

§  Bantu aktivitas sesuai dengan indikasi (berjalan) bila pasien mampu turun dari tempat tidur.

§  Diskusi /demonstrasikan tekhnik manajemn stress.

§  Kolaborasi

§  Berikan oksigen suplemen sesuai dengen indikasi, pantau DGA/ nadi oksimetri.

§  Berikan obat-obatan sesuai dengan indikasi (anti disritmia, inotropik, vasdilator, diuretik).

§  Siapkan untuk intervensi bedah sesuai dengan indikasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko tinggi kelebihan volume cairan, faktor resiko meliputi :

§  Gangguan filtrasi glomerolus.

§  Peningkatan retensi cairan dan natrium.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.

KRITERIA EVALUASI

§  Menunjukkan keseimbangan masukan dan haluaran, berat badan stabil, tanda vital dan tidak adanya edema.

§  Menyataka pemahaman diet individu /pembatasan cairan.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Pantau intake dan out put cairan dan catat keseimbangan cairan, timbang berat badan setiap hari.

§  Auskultasi bunyi napas dan jantung.

§  Kaji adanya distensi vena jugularis /peninggian CVP.

§  Pantau TD.

§  Catat laporan dispnea, evaluasi adanya /derajat edema (dependen /umum).

§  Jelaskan tujuan pembatasan cairan /natrium pada pasien / orang terdekat. Libatkan dalam rencana jadwal pemasukan /pemilihan diet yang tepat.

§  Kolaborasi

§  Berikan obat diuretik sesuai indikasi.

§  Pantau hasil elektolit serum khususnya kalium, berikan kalium pada diet dan kalium tambahan bila diindikasikan.

§  Berikan cairan IV melalui  alat pengontrol.

§  Batasi cairan sesuai dengan indikasi (oral dan intravena).

§  Berikan batasan diet natrium sesuai dengan indikasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Perubahan perfusi jaringan berkenaan dengan kondisi, kebutuhan pengobatan, dapat dihubungkan dengan :

Penghentian aliran arteri vena (emboli sistemik, trombosis vena).

Kemungkinan dibuktikan oleh ;

Tidak dapat diterapkan, tanda-tanda dan gejala-gejala membuat dignosis aktual.

KRITERIA EVALUASI :

Mempertahankan /menunjukkan perbaikan perfusi jaringan sesuai dengan ketepatan individual.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko tinggi nyeri, terhadap faktor resiko meliputi :

§  Iskemia jaringan myokard.

§  Regangan atrium kiri.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Tidak dapat diterapkan, tanda-tanda dan gejala-gejala membuat dignosis aktual.

KRITERIA EVALUASI :

§  Melaporkan nyeri hilang /terkontrol.

§  Menyatakan metode yang membuat nyeri hilang.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Selidiki laporan nyeri dada dan bandingkan dengan episode sebelumnya. Gunakan skala (0 – 10) untuk rentang intensitas, catat ekspresi verbal /non verbal nyeri, respons otomatis terhadap nyeri (berkeringat, TD dan nadi berubah, peningkatan atau penurunan frekuensi pernapasan).

§  Evaluasi respon terhadap obat.

§  Berikan lingkungan istirahat  dan batasi aktivitas sesuai dengan kebutuhan.

§  Anjurkan pasien berespon tepat terhadap angina (berhenti beraktivitas yang menyebabkan angina, istiahat, minum obat anti angina yang tepat).

§  Kolaborasi

Berikan vasodilator (nitrogliserin, nifedipin sesuai dengan indikasi).

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan : ketidak seimbangan antara suplai oksigen   dan kebutuhan  (penurunan terbatasnya curah jantung).

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Laporan verbal kelemahan /kelelahan.

§  Kecepatan jantung abnormal atau TD berespons terhadap aktivitas.

§  Ketiaknyamanan kerja atau dispnea.

KRITERIA EVALUASI :

§  Menunjukkan peningkatan yang dapat diukur dalam batas toleransi aktivitas.

§  Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi toleransi aktivitas dan penurunannya dengan efek negatif.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas menggunakan parameterberikut : frekuensi nadi 20 per menit diatas frekuensi istirahat, catat peningkatan TD, dispnea atau nyeri dada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat, pusing atau pingsan.

§  Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas (penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil/frekuensi nadi, peningkatan perhatian pada aktivitas dan perawatan diri).

§  Dorong memajukan aktivitas /toleransi perawatan diri.

§  Berikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat gigi /rambut dengan duduk dan sebagainya.

§  Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam memenuhi periode aktivitas.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ansietas dihubungkan dengan :

§  Mengatasi /mengubah status kesehatan (kronisitas penyakit)

§  Efek fisiologis.

§  Situasi krisis (perawatan di Rumah Sakit /tidak adanya keluarga).

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Rangangan simpatis, eksitasi kardiovaskuler, gelisah dan insomnia.

§  Peningkatan keterangan dan ketakutan.

§  Peninkatan ketidak berdayaan

§  Ketidak pastian.

§  Takut konsekuensi tang tidak khusus.

§  Fokus pada diri sendri.

§  Mengeksprisikan perhatian sehubungan dengan  perubahan pola hidup.

KRITERIA EVALUASI

§  Menyatakan kesadaran perasaan ansietas.

§  Melaporkan penurunan /terkontrol.

§  Menunjukkan relaksasi.

§  Menunjukkan perilaku untuk menangani stress.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Identifikasi /evaluasi persepsi pengobatan yang ditunjukan oleh situasi.

§  Pantau respon fisik (palpitasi, takikardi, gerakan berulang, gelisah).

§  Berikan rasa aman (Mandi, gosokan punggung, perubahan posisi).

§  Koordinasi waktu istorahat dan aktivitas saat senggang tepat untuk kondisi.

§  Dorong ventilasi prasaan tentang enyakit, efeknya terhadap pola hidup dan status kesehatan akan datang. Kaji keefektifan  koping dan stressor.

§  Libatkan pasien /orang terdekat dalam rencana perawatan dan dorong partisipasi maksimum dapa rencana pengobatan.

§  Anjurkan pasien untuk melakukan tekhnik relaksasi (napas dalam, bimbingan imajinasi, relaksasi progresif).

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), tentang kondisi, kebutuhan pengobatan dapat dihubungkan dengan :

§  Kurang terpejan pada informasi tentang penyakit katup jantung.

§  Kesalahan konsep/salah interpretasi informasi.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Permintaan informasi

§  Pernyataan masalah.

§  Perilaku tidak tepat atau salah (contoh cemas berlebihan, agitasi (khususnya pada MVP).

§  Tidak tepat melakukan yang diinstruksikan.

KRITERIA EVALUASI

§  Menyatakan  pemahaman proses penyakit, program pengobatan dan potensial komplikasi.

§  Mengidentifikasi perilaku /perubahan pola hidup untuk mencegah komplikasi.

§  Mengenali kebutuhan untuk kerja sama dan menikuti perawatan.

TINDAKAN /INTERVENSI

§  Mandiri

§  Jelaskan dasar abnormalitas katup.

§  Jelaskan rasional pengobatan, dosis, efek samping dan pentingnya minum obat sesuai resep (diuretik, antidisritmia, agen inotropik, vasodilator).

§  Anjurkan pasien minum obat diuretik dosis harian pada pagi hari.

§  Anjurkan memantau berat badan sendiri.

§  Tekankan melporkan rasa haus berlebihan, pusing yang berat, atau episode berdenyut.

§  Diskusikan keamanan pencegahan yang meminimalkan hipotensi ortostatik bila pasien pulang dengan vasodilator , contoh bangun perlahn dari posisi tidur ke berdiri dan duduk beberapa menit sebelum berdiri, hindari berdiri lama, gunakan stoking penyukung bila berdiri dan jalan, hindari mandi air hangat, ruangan panas dan mandi sauna.

§  Diskusikan kebutuhan pasien untuk keseimbangan aktivitas dan istirahat, jelaskan pentingnya konsistensi dalam aktivitas dan olah raga.

§  Berikan instruksiprogram aktivitas yang tepat; latihan intensitas rendah dan teratur, contohnya program jalan, aktivitas perawatan diri, rentang gerak aktif tau dengan bantuan dan tekhnik penghematan energi (pasien simtomatik).

§  Tekankan pentingnya memberikan informasikan pada pemberi perawatan adanya pingsan karena kerja atau nyeri dada.

§  Beritahu asien yang memerlukan terapi antitrobotik tentang tujuan, dosis dan efek samping obat yang diberikan (warfarin, ASA).

§  Tekankan tentang pentingnya penggunaan antikoagulan sehubungan denga instruksi dokter dan laporan rutin ke kelaboratorium untuk masa protrombin.

§  Identifikasi tanda paling umum perdarahan dini (terjadinya kemerahan tanpa trauma, tekankan pentingnya melaporkan perdarahan pada pemberi perawatan.

§  Anjurkan pasien untuk menindari obat yang dijual bebas, penggunaan  pencukur jenggot eletrik dari pada manual, membersihkan dan menyikat gigi perlahan, menggunting  kuku hati-hati dan menghindari mengejan saat defikasi.

§  Tekankan tentang pentinya mempertahankan pemasukan cairan minimum 2500 ml/hari (kecuali kontraindikasi).

§  Kaji ulang perlunya perubahan diet.

VI.    HIPERTENSI BERAT

Definisi

Hipertensi didefinisikan oleh Joint NationalCommiteeon Detection, Evaluation and Treatment of  High Blood Pressure  ( JNC ) sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mm Hg  dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah ( TD ) normal, tinggi sampai hipertensi maligna. Keadaan ini dikatagorikan sebagai primer/esensial ( hampir 90% dari semua kasus ) atau skunder , terjadi sebagai akibat dari kondisi patologi  yang dapat dikenali, seringkali dapat diperbaiki.

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

1.         AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Gejala : Kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup menoton

Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea

2.         SIRKULASI

Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung kroner/katup dan penyakit   serebrovaskuler Episode palpitasi, perspirasi

Tanda  :

§  Kenaikan TD ( pengukuran serial dari kenaikan tekanan darah diperlukan untuk menegakkan diagnose

§  Hipertensi postural ( mungkin dihubungkan dengan regimen obat )

§  Nadi: Denyutan jelas dari karotis, jugolaris, radialis : perbedaan denyut seperti denut femoral melambat sebagai kompensasi denyutan radialis atau brachialis : denyut poplitea, tibialis, posterior, pedalis tidak teraba atau lemah

§  Denyut apikal : PMI kemungkinan bergeser dan atau sangat kuat

§  Frekuensi/irama : takikardi, berbagai disritmia

§  Bunyi jantung : Terdengar S2 pada dasar , S3  ( CHF dini ), S4 ( pengerasan ventrikel kiri/hipertropi ventrikel kiri ).

§  Mur-mur stenosis valvular

§  Desiran vaskular terdengar di atas karotis, femoralis atau epigastrium (stenosis arteri ).

§  DVJ ( Distensi Vena Jugolaris / kongesti vena ).

§  Ekstremitas : Perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokonstriksi perifer); pengisian kapiler mungkin lambat/tertunda ( vasokonstriksi )

§  Kulit pucat, sianosis dan diaforesis (kongesti, hipoksemia): kemerahan (feokromositoma)

3.         INTEGRITAS EGO

Gejala       :

§  Riwayat perubahan keperibadian, ansietas, depresi, euforia, atau marah kronik ( dapat mengindikasikan kerusakan serebral ).

§  Faktor-faktor stres multipel (hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan)

Tanda       :

§  Letupan suasana hati, gelisah , penyempitan kontinu perhatian , tangisan yang meledak

§  Gerak tangan empati, otot muka tegang ( hususnya sekitar mata ) gerakan fisik cepat, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara

4.         ELIMINASI

Gejala       : 

Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu ( seperti infeksi/obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa yang lalu ).

5.         MAKANAN/CAIRAN

Gejala :

§  Makanan yang disukai, yang dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol  ( seperti makanan yang digoreng, keju, telur ), gula-gula yang berwarna hitam ; kandungan tinggi kalori

§  Mual, muntah

§  Perubahan berat badan ahir-ahir ini ( meningkat/turun )

§  Riwayat penggunaan diuretik

Tanda      :

• Berat badan normal atau obesitas
• Adanya edema ( mungkin umum atau tertentu ); kongesti vena, DVJ; glikoseria ( hampir 10 % pasien hipertensi adalah diabetik

6.         NEUROSENSORI

Gejala    :

§  Keluhan pening/pusing

§  Berdenyut , sakit kepala , sub oksipital ( terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam ).

§  Episode kebas dan atau kelemahan pada satu sisi tubuh

§  Gangguan penglihatan, ( diplopia, penglihatan kabur )

§  Episode epistaksis

Tanda    :

• Status mental : perubahan keterjagaan , orientasi , pola/isi bicara, afek, prosis fikir atau memori ( ingatan )
• Respon motorik : Penurunan kekuatan genggaman tangan dan atau refleks tendon dalam
• Perubahan-perubahan retinal optik : Dari skelorosis/penyempitan arteri ringan sampai berat dan perubahan sklerosik dengan edema atau papiledema, eksudat dan hemoragi tergantug pada berat/lamanya hipertensi

7.         NYERI/KETIDAK NYAMANAN

Gejala :

• Angina ( penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung )    
• Nyeri hilang timbul pada tungkai/kaudikasi ( indikasi arteriosklerosis pada arteri ekstremitas bawah )
• Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya
• Nyeri abdomen/massa ( feokromositoma )

8.         PERNAPASAN (Secara umum berhubungan dengan efek kardiopulmonal tahap lanjut dari hipertensi menetap/berat)

Gejala :

§  Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja

§  Takipnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal

§  Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum

§  Riwayat merokok

Tanda:

• Distres respirasi/penggunaan otot aksesori pernapasan
• Bunyi napas tambahan ( karakles/mengi )
• Sianosis

9.         KEAMANAN

Keluhan/ :  Gangguan koordinasi/cara berjalan

Gejala :

§  Episode parastesia unilateral transien

§  Hipotensi postural

10.     PEMBELAJARAN/PENYULUHAN

Gejala :

• Faktor-faktor resiko keluarga : Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, diabetes mellitus penyakit serebrovaskular/ginjal
• Faktor-faktor resiko etnik, seperti orang Afrika, Amerika, Asia Tenggara
• Penggunaan pil KB atau hormon lain ; penggunaan obat/ alkohol
• Pertimbangan  DRG menunjukkan rerata lamanya  dirawat : 4,2 hari  
• Rencana Pemulangan: bantuan dengan pemantauan  diri TD Perubahan dalam terapi obat

11.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

• Hemoglobin/hematokrit : Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan ( viskositas ) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor resiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
• BUN/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.
• Glukosa :Hiperglikemia ( diabetes mellitus adalah pencetus hipertensi ) dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin ( meningkatkan hipertensi )
• Kalium serum: Hipokalemi dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama ( penyebab ) atau menjadi efek samping terapi diuretik
• Kalsium serum : Peningkatan kadar kalsium dapat meningkatkan hipertensi
• Kolesterol dan trigkiserida : Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk/adanya pembentukan plak ateromatosa ( efek kardiovaskular )
• Pemeriksaan tiroid: Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi
• Kadar aldosteron urine/serum :Untuk mengkaji aldosteronisme primer ( penyebab )
• Urinalisa: Darah,protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau adanya diabetes
• VMA urine ( metabolit katekolamin ) : kenaikan dapat mengindikasikan adanya feokromositoma ( penyebab ) ; VMA urine 24 jam dapat dilakukan untuk pengkajian feokromasitoma bila hipertensi hilang timbul
• Asam urat:Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor resiko terjadinya hipertensi
• Steroid urine: Kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme , feokromasitoma atau disfungsi pituitari, sindrom Cushing,s ; kadar renin dapat juga meningkat
• IVP: Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkimginjal, batu ginjal/ureter.
• Foto dada : Dapat menunjukkan obstruksi klasifikasi pada area katup; deposit pada dan/atau takik aorta; pembesaran jantung
• CT scan : Mengkaji tumor serebral, CSV, ensefalopati, atau feokromositoma.
• EKG : Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi. Catatan : luas peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi

PRIORITAS KEPERAWATAN

1.      Mempertahankan/meningkatkan fungsi kardiovaskular

2.      Mencegah komplikasi

3.      Memberikan informasi tentang proses/prognosis dan program pengobatan

4.      Mendukung kontrol aktif pasien terhadap kondisi

TUJUAN PEMULANGAN

1.      TD dengan batas yang dapat diterima untuk individual

2.      Komplikasi kardiovaskular dan sistemik dicegah/diminimalkan

3.      Proses/prognosis penyakit dan regimen terapi dipahami

4.      Perubahan yang diperlukan dalam hal gaya hidup/prilaku dilakukan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Curah jantung, menurun, penurunan, resiko tinggi terhadap :

Faktor resiko meliputi    :

§  Peningkatan afterload, vasokonstriksi

§  Iskemia miokardial

§  Hipertropi/rigiditas ( kekakuan ) ventrikel

Kemungkinan dibuktikan oleh:

(Tidak dapat diterapkan) ; adanya tanda-tanda dan gejala yang menetapkan diagnose aktual )

KRITERIA EVALUASI :

§  Berpartisipasi dalam  aktivitas yang menurunkan TD/beban kerja jantung

§  Mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima

§  Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal pasien

TINDAKAN/INTERVENSI

§  Mandiri

§  Pantau TD. Ukur pada kedua tangan/paha untuk evaluasi awal. Gunakan ukuran manset yang tepat dan teknik yang akurat.

§  Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer

§  Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas

§  Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian

§  Catat edema umum/tertentu

§  Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas/keributan lingkungan. Batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.

§  Pertahankan pembatasan aktivitas, seperti istirahat di tempat tidur/korsi; jadwal priode istirahat tanpa gangguan ; bantu pasien melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan .

§  Lakukan tindakan-tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher, meninggikan kepala tempat tidur.

§  Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas penglihatan.

§  Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.

§  Kolaborasi

§  Berikan obat-obat sesuai indikasi, contoh ;

§  Diuretik tiazid, misal; klorotiazid  Diuril); hidroklorotiazid (Esidrix/Hidro Diuril ) ; bendroflumentiazid (Naturetin)

§  Diuretik Loop, misal; furosemid (Lasix) ; asam etakrinic. (Edecrin); bumetanid (Burmex)

§  Diuretik hemat kalium, misal; spironolakton ( Aldactone ); triamterene (Dyrenium );amilioride ( Midamor)

§  Inhibitor simpatis ,mis; propanolol (Inderal); metaprolol (Lopressor); atenolol (Corgard); metildopa (Aldomet); reserpine (serpasil); klonidin (Catapres).

§  Vasodilator, misal; minoksidil (Loniten); hidralazin

§  (Apresoline); bloker saluran kalsium misal; nifedipin (Procardia); verapamil (Calan).

§  Agen-agen antiadrenergik : alfa 1 blokerprazosin (Minipres); tetazosin (Hytrin).

§  Bloker neuron adrenergik; guanadril (Hyloree); quanetidine (Ismelin); reserpin (Serpasil).

§  Inhibitor adrenergik yang kerja secara sentral ; klonidin (Catapres); guanabenz (Wytension) ; metildopa (Aldomet)

§  Vasodilator kerja langsung ; hidralazin (Apresoline); minoksidil; (Loniten).

§  Vasodilator oral yang bekerja langsung ; diazoksid (Hyperstat); nitroprusid ; Nipride, Nitropess )

§  Bloker ganglion,misal; guanetidine (Ismelin) ; trimetapan (Arfonad). ACE inhibitor, misal; kaptopril (Capoten)

§  Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi

§  Siapkan untuk pembedahan bila ada indikasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN INTOLERAN AKTIVITAS

Mungkin berhubungan dengan  :

§  Kelemahan umum

§  Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

§  Kemungkinan dibuktikan oleh: Laporan verbal tentang keletihan atau kelemahan

§  Frekuensi jantung atau respon TD terhadap aktivitas abnormal

§  Rasa tidak nyaman saat bergerak atau dispnea

§  Perubahan-perubahan EKG mencerminkan iskemia; disritmia

KRITERIA EVALUASI :

§  Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan

§  Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur

§  Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologis

TINDAKAN/INTERVENSI 

§  Mandiri

• Kaji respon pasien terhadap aktivitas , perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali permenit di atas frekuensi istirahat; peningkatan TD yang nyata selama/sesudah aktivitas (tekanan sistolik meningkat 40 mm Hg atau tekanan diastolik meningkat 20 mm Hg) ; dispnea atau nyeri dada; keletihan dan kelemahan yang berlebihan ; diaforesis ; pusing atau pingsan
• Intruksikan pasien tentang teknik penghematan energi, misal menggunakan korsisaat mandi , duduk saat menyisir rambut atau menyikat gigi , melakukan aktivitas dengan perlahan.
• Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi . Berikan bantuansesuai kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN : NYERI ( AKUT ) SAKIT KEPALA

 Mungkin berhubungan dengan :

• Peningkatan tekanan vaskular serebral
• Kemungkinan dibuktikan oleh : Melaporkan tentang nyeri berdenyut yang terletak pada region suboksipital., terjadi pada saat bangun dan hilang secara spontan setelah beberapa waktu berdiri.
• Segan untuk menggerakan kepala, menggaruk kepala menghindari sinar terang dan keributan, mengerutkan kening, menggenggam tangan
• Melaporkan kekakuan leher, pusing, penglihatan kabur, mual dan muntah.

KRITERIA EVALUASI

• Melaporkan nyeri atau ketidak nyamanan hilang/terkontrol
• Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
• Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan

TINDAKAN/INTERVENSI

§  Mandiri

• Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak, garam, dan gula sesuai indikasi.
• Tetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan
• Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet.
• Tetapkan rencana penurunan berat badan yang realistik dengan pasien, misalnya 0,5 kg per minggu.
• Dorong pasien untuk mempertahankan masukan makanan harian termasuk kapan dan dimana makan dilakukan dan lingkungan dan perasaan sekitar saat makanan dimakan.
• Intruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat, hindari makanan dengan kejenuhan lemak tinggi (mentega, keju, telur, es krim, daging) dan kolesterol (daging berlemak, kuning telur, produk kalengan, jeroan).

§  Kolaboratif  

Rujuk ke ahli gizisesuai indikasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN: KOPING, INDIVIDUAL, INEFEKTIF

Mungkin berhubungan dengan :

• Krisis situasional/maturasional
• Perubahan hidup beragam
• Relaksasi tidak adekwat
• Sistem pendukung tidak adekwat
• Sedikit atau tak pernah olah raga
• Nutrisi buruk
• Harapan yang tak terpenuhi
• Kerja berlebihan
• Persepsi tidak realistik
• Metode koping tidak efektif

Kemungkinan dibuktikan oleh:

§  Menyatakan ketidak mampuan untuk

§  Mengatasi atau meminta bantuan.

§  Ketidak mampuan untuk memenuhi harapan peran/kebutuhan dasar atau pemecahan masalah

§  Prilaku merusak terhadap diri sendiri, makan berlebihan, hilang nafsu makan, merokok, minum berlebihan, cendrung melakukan penyalahgunaan alkohol.

§  Kelemahan/insomnia kronik, ketegangan otot; sering sakit kepala/leher, kekuatiran,/gelisah cemas/tegangan emosi kronik, depresi.

KRITERIA EVALUASI    

§  Mengidentifikasi prilaku koping efektif dan konsekuensinya

§  Menyatakan kesadaran kemampuan koping/kekuatan pribadi

§  Mengidentifikasi potensial situasi stres dan mengambil langkah untuk menghindari/mengubahnya.

§  Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan/metode koping efektif

TINDAKAN/INTERVENSI

§  Mandiri  

• Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi prilaku, misal ; kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpartisipasi dalam rencana pengobatan .
• Catat laporan gangguantidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi , peka rangsang, penurunan toleansi , sakit kepala , ketidak mampuan untuk mengatsi/menyelsaikan masalah.
• Bantu pasien untuk mengidentifikasi streso spesifik dan kemungkinan strategi untuk mengatasinya.
• Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan partisipasi maksimum dalam rencana pengobatan.
• Dorong pasien untuk mengevaluasi prioritas/tujuan hidup.
• Tanyakan pertanyaan seperti “ Apakah yang anda lakukan merupakan apa yang anda inginkan.
• Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan hidup yang perlu. Bantu untuk menyesuaikan, ketimbang membatalkan tujuan diri/keluarga.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : KURANG PENGETAHUAN (KEBUTUHAN BELAJAR) MENGENAI KONDISI, RENCANA PENGOBATAN

Mungkin berhubungan dengan :

§  Kurang pengetahua/daya ingat

§  Misinterpretasi informasi

§  Keterbatasan kognitif

§  Menyangkal diagnose

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§  Menyatakan masalah

§  Meminta informasi

§  Menyatakan miskonsepsi

§  Mengikuti instruksi tidak akurat ; inadekwat kinerja prosedur

§  Prilaku tidak tepat atau eksagregasi, misal ; bermusuhan, agitasi, apatis.

KRITERIA EVALUASI

§  Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan

§  Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang perludiperhatikan .

§  Mempertahankan TD dalam parameter normal.

TINDAKAN/INTERVENSI

§  Mandiri

• Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat
• Tetapkan dan nyatakan batas TD normal. Jelaskan tentang hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.
• Hindari mengatakan TD normal dan gunakan istilah terkontrol dengan baik, saat menggambarkan TD pasien dalam batas yang diinginkan.
• Bantu pasiendalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskular yang dapat diubah, misal ; obesitas, diet tinggi lemak jenuhdan kolesterol, pola hidup monoton, merokok dan minum alkohol (lebih dari 60 cc per hari dengan teratur), pola hidup penuh stres.
• Atasi masalah dengan pasien untuk mengidentifikasi cara dimana perubahan gaya hidup yang tepat dapat dibuat untuk mengurangi faktor-faktor di atas.
• Bahas pentingnya menghentikan merokok dan bantu pasien dalam membuat rencana untuk berhenti merokok.

§  Mandiri

• Beri penguatan pentingnya kerja sama dalam regimen pengobatan dan mempertahankan perjanjian tindak lanjut.
• Intruksikan dan peragakan teknik pemantauan TD mandiri. Evaluasi pendengaran, ketajaman penglihatan dan keterampilan manual serta kondisi pasien.
• Bantu pasien untuk mengembangkan jadwal yang sederhana, memudahkan untuk minum obat.
• Jelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan dengan rasional, dosis, efek samping yang diperkirakan serta efek yang merugikan dan idiosinkrasi, misal ;
• Diuretik ; Minum dosis harian (atau dosis lebih besar) pada pagi hari
• Ukur dan catat berat badan sendiri pada jadwal teratur.
• Hindari/batasi masukan alkohol
• Beri tahu dokter bila tak dapat mentoleransi makan atau cairan.
• Antihipertensi : Minum dosis yang diresepkan pada jadwal teratur, hindari melalaikan dosis, mengubah atau melebihi dosis dan jangan menghentikan tanpa memberitahu pemberi asuhan kesehatan; bangun dengan perlahan dari berbaring keposisi berdiri, duduk untuk beberapa menit sebelum berdiri. Tidur dengan kepala agak ditinggikan
• Sarankan untuk sering mengubah posisi ; olah raga kaki saat berbaring.
• Rekomendasikan untuk menghindari mandi air panas, ruang penguapan dan penggunaan alkohol yang berlebihan.
• Anjurkan pasien untuk berkonsultasi dengan pemberi perawatan sebelum menggunakan obat-obatan yang diresepkan atau tidak diresepkan.
• Intruksikan pasien tentang peningkatan masukan makanan/cairan tinggi kalium misal; jeruk, pisang, tomat, kentang, apokat, kurma, buah ara, kismis, gotorade, sari buah jeruk dan minuman yang mengandung tinggi kalsium, misal ; susu rendah lemak, yogurt atau tambahan kalsium sesuai indikasi.

§  Mandiri

• Reviu tanda-tanda/gejala-gejala  yang memerlukan pelaporan pada pemberi asuhan kesehatan, misal; sakit kepala yang terjadi saat bangun , peningkatan TD tiba-tiba dan terus menerus, nyeri dada/sesak nafas, frekuensi nadi meningkat/tak teratur, peningkatan berat badan yang signifikan (1 kg per hari atau 2,5 kg per minggu ) atau pembengkakan perifer/abdomen, gangguan penglihatan sering perdarahan hidungtak terkontrol, depresi/emosi labil, atau episode pingsan, kelemahan/kram otot. Mual/muntah, haus berlebihan, penurunan libido/impoten.
• Jelaskan rasional regimen diet yang diharuskan, (biasanya diet rendah natrium, lemak jenuh dan kolesterol)
• Bantu pasien untuk mengidentifikasi sumber masukan natrium (misal; garam meja, makanan bergaram, daging dan keju olahan, saus, sup kaleng dan sayuran, soda kue, baking powder, MSG). Tekankan pentingnya membaca label kandungan makanan dan obat yang dijual bebas.
• Dorong pasien untuk menurunkan atau menghilangkan kafein, misal ; kopi, teh, cola, coklat.
• Tekankan pentingnya perencanaan/penyelesaian periode istirahatharian.
• Anjurkan pasien untuk memantau respon fisiologis sendiri terhadap aktivitas (misal; frekuensi nadi, sesak nafas) laporkan penurunan toleransi terhadap aktivitas, dan hentikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dada, sesak nafas, pusing, kelelahanberat atau kelemahan.
• Dorong pasien untuk membuat program olah raga sendiri, seperti olah raga aerobik (berjalan, berenang) yang pasien mampu lakukan, tekankan pentingnya menghindari aktivitas isometrik
• Peragakan penerapan kompres es pada punggung leher dan tekanan pada sepertiga ujung hidung dan anjurkan pasien menundukkan kepala kedepan bila terjadi perdarahan hidung.
• Berikan informasi tentang sumber-sumber di masyarakat dan dukungan pasien dalam membuat perubahan pola hidup. Lakukan untuk rujukan bila ada indikasi.

• Tweet
• Share
• Share
• Share
• Share

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Related Post